Ale nan kontni prensipal la
Pou Manm yo (Louvri nan yon lòt paj)
Kontni Prensipal

Enfòmasyon sou Plan ak Fòmilè yo

Plan Doub pou Bezwen Espesyal (Dual Special Needs Plan, DSNP)

Fòmilè pou transfè ak dediksyon.

Fòmilè pou Transfè Elektwonik Lajan

Fòmilè pou Dediksyon Prim

Fòmilè pou mande pou nou ranbouse ou.

Fòmilè ranbousman pou medikaman

Fòmilè pou Ranbousman Medikal

Fòmilè Otorizasyon ak Randevou.

Otorizasyon pou Kominike Enfòmasyon Pèsonèl

Nominasyon yon Reprezantan

Nombramiento de un Representante

Nominasyon yon Reprezantan (PDF ki kapab modifye)

Fòmilè Otorizasyon ak Kouvèti Medikaman Pati D.

Fòmilè Demann Detèminasyon Kouvèti Medicare Pati D

Fòm Demann Otorizasyon Davans pou Medikaman

Fòmilè Demann pou Redetèminasyon Preskripsyon

Lòt resous yo pou ou pou telechaje.

Angajman UHC pou Kalite

Fòmilè pou Apèl ak Doleyans Medicare

Lèt pou Anilasyon Sipleman Medicare

Anilasyon Potansyèl Kontra

Ranpli lèt sa a lè yon manm ap sispann plan sipleman Medicare li an (Medigap) epi l ap ranplase li ak yon plan UnitedHealthcare Medicare Advantage.

Recursos en Espanol.

Medicare y Usted

Pou jwenn yon fòmilè enskripsyon plan Doub pou Bezwen Espesyal UnitedHealthcare (PDF), ale sou UHCCP.com epi antre kòd postal ou epi klike sou bouton "Jwenn Plan yo". Lè ou jwenn plan ou gendwa vle enskri ladan l lan, klike sou bouton "Gade Detay Plan" pou jwenn aksè ak fòmilè enskripsyon ou an.

Se United Healthcare Insurance Company ki ofri plan sante UnitedHealthcare yo. Nou (ak lòt konpayi asirans prive yo) travay avèk ajans federal ak ajans Eta pou bay asirans sante gouvènman an patwone. Nou pa fè pati Medicare. Nou travay avèk Sant pou Sèvis Medicare ak Medicaid (Medicare & Medicaid Services, CMS) ak anpil gouvènman Eta yo pou bay pwoteksyon asirans sante pou benefisyè Medicare ak Medicaid yo.

Fòmilè pou Anilasyon Enskripsyon Plan pou Bezwen Espesyal Medicare

Enprime fòmilè PDF la. Ranpli li ak lank nwa/ble. Swiv esplikasyon ki sou fòmilè an pou Poste oswa pou Fakse fòmilè an.

Anilasyon Enskripsyon Plan Medikaman Preskripsyon Medicare

Enprime fòmilè PDF la. Ranpli li ak lank nwa/ble. Swiv esplikasyon ki sou fòmilè an pou Poste oswa pou Fakse fòmilè an.

Anilasyon enskripsyon nan yon plan Medicare Advantage (Pati C) oswa medikaman sou preskripsyon Medicare (Pati D) ka rive otomatikman si ou:

  • Deplase rezidans pèmanan ou deyò zòn sèvis plan an (sa gen ladan anprizònman).
  • Pèdi dwa ou pou avantaj Medicare nan Pati A epi/oswa ou pa enskri nan Pati B ankò.
  • Pa peye prim mansyèl la (si plan ou an gen youn) apre plan ou an te fè efò rezonab pou kolekte prim ki pa peye a.
  • Vin mouri.
  • Fè fo deklarasyon an tout konesans ke ou prevwa pou resevwa ranbousman pou medikaman ki kouvri nan plan medikaman preskripsyon Medicare an pasan pa lòt kouvèti asirans tyès pati.
  • Enskri nan yon plan medikaman preskripsyon diferan. Enskripsyon ou nan plan ou te gen anvan an pral anile otomatikman (si li gen kouvèti medikaman sou preskripsyon).
  • Pa peye Pati D-IRMAA ou an ba gouvènman an epi CMS enfòme plan an pou fè anilasyon enskripsyon an.

yo ka anile enskripsyon ou tou pou "konpòtman deregle." Definisyon konpòtman deregle se konpòtman ki afekte anpil kapasite UnitedHealthcare pou fè aranjman oswa pou founi swen pou ou oswa pou lòt manm plan yo. Lòt esponnsò plan medikaman preskripsyon Medicare yo ka refize enskripsyon ou si yo te anile enskripsyon ou pou konpòtman deregle. 

 

Nan tout ka anilasyon enskripsyon yo, plan ou an oblije ba ou yon avi apwopriye epi ba ou posiblite pou fè apèl kont desizyon an anvan anilasyon enskripsyon an.

Ou ka mande anilasyon enskripsyon ou nan plan Medicare Advantage (Pati C) ou, plan Medicare pou Bezwen Espesyal ou (SNP) oswa plan Medicare ou pou medikaman preskripsyon (Pati D) epi chanje pou ale nan Original Medicare (Pati A ak B) sou entènèt oswa pa kourye/faks:

Powered by Translations.com GlobalLink OneLink Software