Ale nan kontni prensipal la
Kontni Prensipal

Enfòmasyon sou Plan ak Fòmilè yo

Plan Doub pou Bezwen Espesyal (Dual Special Needs Plan, DSNP)

Eseye livrezon adomisil apati OptumRx. 

Ranplis fòm sa a pou bay lòt moun aksè nan kont ou an. Chwazi yon moun ou fè konfyans tankou mari/madanm, yon manm fanmi, yon responsab swen oswa yon zanmi pou yo gen aksè nan plan sante w oswa pou ede w jere l.

Fòmilè pou transfè ak dediksyon.

Fòmilè pou Transfè Elektwonik Lajan

Fòm Dediksyon Sekirite Sosyal / Railroad Retirement Board

Fòmilè pou mande pou nou ranbouse ou.

Fòm Ranbousman Manm Dirèk Medikaman sou Preskripsyon

Fòmilè pou Ranbousman Medikal

Fòmilè Otorizasyon ak Randevou.

Otorizasyon pou Kominike Enfòmasyon Pèsonèl

Ranplis fòm sa a pou bay lòt moun aksè nan kont ou an. Chwazi yon moun ou fè konfyans tankou mari/madanm, yon manm fanmi, yon responsab swen oswa yon zanmi pou yo gen aksè nan plan sante w oswa pou ede w jere l.

Nominasyon yon Reprezantan

Nominasyon yon Reprezantan (PDF ki kapab modifye)

Fòmilè Otorizasyon ak Kouvèti Medikaman Pati D.

Fòmilè Demann Detèminasyon Kouvèti Medicare Pati D

Fòm Demann Otorizasyon Davans pou Medikaman

Fòmilè Demann pou Redetèminasyon Preskripsyon

Lòt resous yo pou ou pou telechaje.

Angajman UHC pou Kalite

Fòmilè pou Apèl ak Doleyans Medicare

Lèt pou Anilasyon Sipleman Medicare

Anilasyon Potansyèl Kontra

Ranpli lèt sa a lè yon manm ap sispann plan sipleman Medicare li an (Medigap) epi l ap ranplase li ak yon plan UnitedHealthcare Medicare Advantage.

Dwa Manm Medicare yo1

Si w gen Medicare, ou gen dwa pou:

  • Yo trete w avèk koutwazi, diyite ak respè toutan.
  • Ou pwoteje kont diskriminasyon. Chak konpayi oswa ajans ki travay ak Medicare dwe obeyi lalwa. Yo pa kapab trete w yon fason diferan akòz ras, koulè, orijin nasyonal, andikap, laj, relijyon oswa sèks ou.

Ou gen dwa pou:

  • Enfòmasyon pèsonèl ak enfòmasyon sou sante w rete prive.
  • Jwenn aksè ak doktè, espesyalis, e lopital pou sèvis ki nesesè pou rezon medikal.

Ou gen dwa pou w jwenn:

  • Sèvis ki kouvri nan Medicare nan yon ijans.
  • Enfòmasyon nan yon fason ou konprann nan men Medicare, founisè swen sante yo, epi nan sèten sikonstans, kontraktè yo.
  • Enfòmasyon sou chwa tretman ou yo nan yon langaj ki klè ke w kapab konprann, epi patisipe nan desizyon sou tretman yo.
  • Enfòmasyon sou Medicare ak sèvis swen sante yo nan yon lang ou konprann.
  • Enfòmasyon Medicare ou yo nan yon fòma aksesib, tankou Braille oswa gwo karaktè.
  • Repons pou kesyon Medicare ou yo.
  • Yon desizyon konsènan peman swen sante, kouvèti pou atik ak sèvis, oswa kouvèti medikaman.

Lè oumenm oswa founisè swen w depoze yon reklamasyon, w ap resevwa yon avi ki fè w konnen sa ki pral kouvri epi sa ki pa pral kouvri. Avi sa a ka soti nan:

  • Medicare
  • Plan Medicare Advantage (Pati C) ou oswa lòt plan sante Medicare
  • Plan medikaman Medicare ou pou kouvèti medikaman Medicare (Pati D)

Si w pa dakò avèk desizyon sou reklamasyon ou a, ou gen dwa pou w fè yon apèl. Ou ka:

  • Mande yon revizyon (apèl) sou sèten desizyon konsènan peman swen sante, kouvèti atik ak sèvis, oswa kouvèti medikaman.
  • Depoze plent (yo rele pafwa “doleyans"), sa gen ladann plent konsènan kalite swen ou yo. Ou ka deside fè sa si w gen enkyetid konsènan kalite swen yo ak lòt sèvis ou resevwa nan men yon founisè Medicare.

Kliyan Medicare yo gen responsablite:

  • Pou w konnen ak konfime avantaj ou yo anvan w resevwa tretman.
  • Pou montre kat ID manm ou anvan w resevwa sèvis yo.
  • Pou pwoteje kat ID manm ou pou yon lòt moun pa itilize l.
  • Pou verifye si Founisè ou resevwa sèvis nan men l lan fè pati rezo plan sante a.
  • Pou respekte randevou ki pwograme yo.
  • Pou peye nenpòt kopeman/ko-asirans nan moman w ap resevwa tretman an.
  • Pou poze kesyon epi konprann swen w ap resevwa yo.
  • Pou swiv konsèy Founisè swen w epi pou w konnen rezilta ki posib si w pa fè sa.
  • Pou fè nou konnen opinyon, enkyetid ak plent ou.
  • Pou bay plan sante a ak Founisè ki sou kontra yo enfòmasyon ki ta ka ede amelyore eta sante w, lè yo mande pou bay yo.
  • Pou itilize sèvis nan sal dijans sèlman pou yon blesi oswa yon maladi ki selon oumenm ta ka reprezante yon menas grav pou lavi w oswa pou sante w.
  • Pou swiv plan tretman oumenm ak Founisè w lan te antann sou li a.
  • Pou bay tout estaf plan sante a respè ak koutwazi.
  • Pou fè nou konnen nenpòt chanjman nan adrès.

Si w gen kesyon oswa enkyetid konsènan dwa w yo, tanpri rele Sèvis Kliyantèl UnitedHealthcare nan nimewo telefòn ki endike sou kat ID manm ou a. Si w bezwen èd pou kominikasyon, pa egzanp èd yon entèprèt lang, sèvis kliyantèl kapab ede w.

Pwogram Medicare lan te ekri yon tiliv ki rele Your Medicare Rights and Protection (Dwa ak Pwoteksyon Medicare Ou yo). Pou jwenn yon kopi gratis, rele san frè nan 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) oswa TTY (1-877-486-2048) 24 èdtan pa jou, 7 jou pa semèn. Oswa ou ka monte sou sitwèb Medicare, pou w kòmande tiliv la oswa enprime l apati konpitè w.

1Medicare.gov, Your Rights (Dwa Ou yo)

Recursos en Espanol.

Medicare y Usted

Nombramiento de un Representante

Pou jwenn yon fòmilè enskripsyon plan Doub pou Bezwen Espesyal UnitedHealthcare (PDF), ale sou UHCCP.com epi antre kòd postal ou epi klike sou bouton "Jwenn Plan yo". Lè ou jwenn plan ou gendwa vle enskri ladan l lan, klike sou bouton "Gade Detay Plan" pou jwenn aksè ak fòmilè enskripsyon ou an.

Se United Healthcare Insurance Company ki ofri plan sante UnitedHealthcare yo. Nou (ak lòt konpayi asirans prive yo) travay avèk ajans federal ak ajans Eta pou bay asirans sante gouvènman an patwone. Nou pa fè pati Medicare. Nou travay avèk Sant pou Sèvis Medicare ak Medicaid (Medicare & Medicaid Services, CMS) ak anpil gouvènman Eta yo pou bay pwoteksyon asirans sante pou benefisyè Medicare ak Medicaid yo.

Fòmilè pou Anilasyon Enskripsyon Plan pou Bezwen Espesyal Medicare

Enprime fòmilè PDF la. Ranpli li ak lank nwa/ble. Swiv esplikasyon ki sou fòmilè an pou Poste oswa pou Fakse fòmilè an.

Anilasyon Enskripsyon Plan Medikaman Preskripsyon Medicare

Enprime fòmilè PDF la. Ranpli li ak lank nwa/ble. Swiv esplikasyon ki sou fòmilè an pou Poste oswa pou Fakse fòmilè an.

Anilasyon enskripsyon nan yon plan Medicare Advantage (Pati C) oswa medikaman sou preskripsyon Medicare (Pati D) ka rive otomatikman si ou:

  • Deplase rezidans pèmanan ou deyò zòn sèvis plan an (sa gen ladan anprizònman).
  • Pèdi dwa ou pou avantaj Medicare nan Pati A epi/oswa ou pa enskri nan Pati B ankò.
  • Pa peye prim mansyèl la (si plan ou an gen youn) apre plan ou an te fè efò rezonab pou kolekte prim ki pa peye a.
  • Vin mouri.
  • Fè fo deklarasyon an tout konesans ke ou prevwa pou resevwa ranbousman pou medikaman ki kouvri nan plan medikaman preskripsyon Medicare an pasan pa lòt kouvèti asirans tyès pati.
  • Enskri nan yon plan medikaman preskripsyon diferan. Enskripsyon ou nan plan ou te gen anvan an pral anile otomatikman (si li gen kouvèti medikaman sou preskripsyon).
  • Pa peye Pati D-IRMAA ou an ba gouvènman an epi CMS enfòme plan an pou fè anilasyon enskripsyon an.

Yo ka anile enskripsyon ou tou pou "konpòtman deranjan." Definisyon konpòtman deregle se konpòtman ki afekte anpil kapasite UnitedHealthcare pou fè aranjman oswa pou founi swen pou ou oswa pou lòt manm plan yo. Lòt esponnsò plan medikaman preskripsyon Medicare yo ka refize enskripsyon ou si yo te anile enskripsyon ou pou konpòtman deregle. 

Nan tout ka anilasyon enskripsyon yo, plan ou an oblije ba ou yon avi apwopriye epi ba ou posiblite pou fè apèl kont desizyon an anvan anilasyon enskripsyon an.

Ou ka mande anilasyon enskripsyon ou nan plan Medicare Advantage (Pati C) ou, plan Medicare pou Bezwen Espesyal ou (SNP) oswa plan Medicare ou pou medikaman preskripsyon (Pati D) epi chanje pou ale nan Original Medicare (Pati A ak B) sou entènèt oswa pa kourye/faks:

Powered by Translations.com GlobalLink OneLink SoftwarePowered By OneLink