Ale nan kontni prensipal la
Pou Manm yo (Louvri nan yon lòt paj)
Kontni Prensipal

Plan sante ou an dwe swiv règ estrik pou fason nou idantifye, swiv, rezoud ak rapòte tout apèl ak doleyans. Enfòmasyon annapre yo aplike pou avantaj ki founi nan avantaj Medicare ou an.

Pou jwenn enfòmasyon konsènan avantaj Medicaid ou ak pwosesis pou apèl ak doleyans, tanpri ale nan Manyèl Manm Plan Medicaid ou an.

Plan sante ou an dwe swiv règ estrik pou fason nou idantifye, swiv, rezoud ak rapòte tout apèl ak doleyans. Enfòmasyon annapre yo aplike pou avantaj ki founi nan avantaj Medicare ou.

Pou jwenn enfòmasyon konsènan avantaj Medicaid ou ak pwosesis pou apèl ak doleyans, tanpri ale nan Manyèl Manm Plan Medicaid ou an.

Apèl, Detèminasyon Pwoteksyon ak Doleyans

Fòm pou pote Plent nan Medicare

Apèl

Kimoun ki ka depoze yon Apèl?

Nenpòt nan moun ki annapre yo ka depoze yon apèl:

  • Ou ka depoze yon apèl.
  • Yon lòt moun ka depoze apèl la pou ou onon w. Pou nonmen yon moun pou aji kòm reprezantan ou pou ou fè apèl la pou ou, ou ka swiv etap ki anba yo:
    • Bay plan sante ou an non w, nimewo Medicare ou ak yon deklarasyon, ki nonmen yon moun kòm reprezantan w. (Remak: ou ka nonmen yon doktè oswa yon Founisè.) Pa egzanp: "Mwen mete non ou nonmen mete non reprezantan an pou aji kòm reprezantan m pou mande yon apèl nan plan sante ou an konsènan refi oswa sispansyon sèvis medikal."
    • Ou dwe siyen ak mete dat sou deklarasyon an.
    • Reprezantan ou an dwe siyen ak mete dat sou deklarasyon sa a tou.
    • Ou dwe mete deklarasyon ki siyen an avèk apèl ou an.
      • Klike la a pou w jwenn epi telechaje fòm CMS pou Nominasyon Reprezantan an.
    • Egzamine pwosesis Apèl ak Doleyans plan ou an nan dokiman Prèv Pwoteksyon Asirans lan.

    Kisa yon apèl ye?

    Yon apèl se yon kalite plent ou fè lè ou vle yo rekonsidere yon desizyon (detèminasyon) ki te pran konsènan yon sèvis, oswa montan peman plan sante Medicare Advantage ou peye oswa pral peye pou yon sèvis oswa montan ou dwe peye pou yon sèvis.

    Kilè ou kapab depoze yon Apèl?

    Ou ka depoze yon apèl nan swasant (60) jou almannak oplita apre dat avi premye detèminasyon òganizasyon an. Pa egzanp, ou ka depoze yon apèl pou nenpòt nan rezon sa yo:

    • plan sante ou an refize garanti oswa peye pou sèvis ou panse plan sante Medicare Advantage ou ta dwe garanti.
    • plan sante ou an oswa youn nan Founisè Medikal ki sou Kontra yo refize ba ou yon sèvis ou panse ki ta dwe garanti.
    • plan sante Medicare Advantage ou an oswa youn nan Founisè Medikal ki sou Kontra yo diminye oswa redui nan sèvis ou te resevwa yo.
    • Si ou panse plan sante ou an ap sispann pwoteksyon ou twò bonè.

    Remak: Delè swasant (60) jou a ka pwolonje pou yon rezon valab. Mete nan demann alekri ou an rezon ki fè ou pa te ka fè depo a nan delè swasant (60) jou a.

    Ki kote mwen ka depoze yon apèl?

    Ou ka depoze yon apèl alekri dirèkteman ba nou.

    UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part C

    P. O. Box 31364
    Salt Lake City, UT 84131-0364
    Fakse yo nan: Apèl Faks/Akselere sèlman – 1-844-226-0356

    OSWA

    Rele 1-877-614-0623 TTY 711
    8 a.m. – 5 p.m. PT, lendi jiska vandredi

    UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part D

    Attn: Medicare Part D Appeals & Grievance Dept.
    PO Box 6103, M/S CA 124-0197
    Cypress CA 90630-0023

     

    Ou ka fakse demann alekri ou an gratis nan 1-877-960-8235.
    Oswa Rele 1-877-614-0623 TTY 711
    8am-8pm: 7 Jou Okt-Mas; L-V Avr-Sept

    Poukisa pou mwen depoze yon Apèl?

    Ou ka itilize pwosedi apèl la lè ou vle yo rekonsidere yon desizyon (detèminasyon òganizasyon) ki te pran konsènan yon sèvis oswa montan peman plan sante ou te peye pou yon sèvis. 

    Desizyon Rapid/Apèl Akselere

    Ou gen dwa pou mande ak resevwa desizyon rapid ki afekte tretman medikal ou nan sitiyasyon "Ijan". Yon sitiyasyon ijan se yon sitiyasyon kote si w ap tann pou yo pran yon desizyon nan delè pwosesis pou pran desizyon estanda a, sa ta ka mete an danje seryezman: 

    • lavi oswa sante w, oswa
    • kapasite pou w reprann fonksyon maksimòm ou.

    Si plan sante ou an oswa Founisè Swen Prensipal ou deside, dapre kritè medikal, sitiyasyon ou an Ijan oswa si nenpòt doktè rele oswa ekri pou bay demann ou an sipò pou yon egzamen rapid, plan medikal Medicare Advantage ou an ap bay yon desizyon ak tout kantite rapidite ki posib, men pa pita pase swasanndouz (72) èdtan plis 14 jou almannak, si yo pran yon ekstansyon, apre yo fin resevwa demann lan.

    Fòm pou pote Plent nan Medicare

    Doleyans

    Kimoun ki ka depoze yon doleyans?

    Nenpòt nan moun ki annapre yo ka depoze yon doleyans:

    • Ou ka depoze yon doleyans.
    • Yon lòt moun ka depoze doleyans lan pou ou onon w. Pou nonmen yon moun pou aji kòm reprezantan ou pou ou depoze doleyans lan pou ou, ou ka swiv etap ki anba yo:
      • Bay plan sante Medicare Advantage ou an non w, nimewo Medicare ou ak yon deklarasyon, ki nonmen yon moun kòm reprezantan w. (Remak: ou ka nonmen yon doktè oswa yon Founisè.) Pa egzanp: "Mwen mete non ou nonmen mete non reprezantan an pou aji kòm reprezantan m pou depoze yon doleyans nan plan sante mwen an pou kalite sèvis mwen te resevwa nan men founisè m lan."
      • Ou dwe siyen ak mete dat sou deklarasyon an.
      • Reprezantan ou an dwe siyen ak mete dat sou deklarasyon sa a tou.
      • Ou dwe mete deklarasyon ki siyen an avèk doleyans ou an.

     

    Kisa yon Doleyans ye?

    Yon doleyans se yon kalite plent ou fè si ou gen yon plent oswa pwoblèm ki pa konsène peman oswa sèvis plan sante ou oswa yon Founisè Medikal ki sou Kontra. Pa egzanp, ou ta depoze yon doleyans: si ou gen yon pwoblèm pou bagay tankou kalite swen ou resevwa pandan ou entène lopital; ou panse y ap ankouraje w kite plan ou an; tan ou fè ap tann nan telefòn, nan yon famasi rezo, nan saldatant, oswa nan sal egzamen an; yo fè ou tann twò lontan pou yo egzekite preskripsyon w; fason doktè ou yo, famasyen rezo yo oswa lòt moun konpòte yo; ou pa kapab jwenn yon moun nan telefòn oswa jwenn enfòmasyon ou bezwen yo; oswa manke pwòpte oswa eta kabinè doktè a. 

    Kilè ou ka depoze yon Doleyans?

    Ou ka depoze yon doleyans nan swasant (60) jou almannak oplita apre dat sikonstans ki lakòz doleyans lan. 

    Doleyans Rapid

    Ou gen dwa pou mande yon doleyans rapid si ou pa dakò avèk desizyon plan sante Medicare Advantage ou an pran pou mande yon ekstansyon sou demann ou fè pou yon detèminasyon òganizasyon oswa rekonsiderasyon, oswa desizyon plan sante ou an pou travay sou rekonsiderasyon rapid ou an kòm yon demann estanda. Nan ka sa yo, plan sante Medicare Advantage ou an ap reponn doleyans ou an nan vennkat (24) èdtan oplita apre li resevwa li.

    Kikote ou kapab depoze yon Doleyans?

    Ou ka depoze yon doleyans alekri dirèkteman ba nou.

    Poukisa pou mwen depoze yon doleyans?

    Nou ankouraje ou pou w itilize pwosedi doleyans lan lè ou gen nenpòt kalite plent (ki pa yon apèl) pou plan sante ou an oswa yon Founisè Medikal ki sou Kontra, sitou si plent sa yo soti nan move enfòmasyon, enkonpreyansyon oswa mank enfòmasyon.

    Doleyans, Detèminasyon sou Pwoteksyon ak Apèl

    Fason pou depoze yon doleyans (fè yon plent) konsènan pwoteksyon asirans preskripsyon ou

    Yon doleyans se yon plent ki pa yon plent ki gen yon demann pou yon detèminasyon sou pwoteksyon asirans. Ou itilize pwosesis plent lan pou sèten kalite pwoblèm sèlman. Sa gen ladan pwoblèm ki gen rapò ak kalite swen, kantite tan ou tann ak sèvis kliyan ou resevwa. Doleyans yo pa gen ladan pwoblèm ki gen rapò ak apwobasyon oswa peman pou medikaman Pati D Medicare.

    Sèten kalite pwoblèm ki ta ka mennen nan depoze yon doleyans gen ladan:

    • Pwoblèm pou sèvis ou resevwa nan Sèvis Kliyan.
    • Si ou panse y ap ankouraje pou w kite (anile enskripsyon w) plan an.
    • Si ou pa dakò ak desizyon nou pran pou pa ba ou yon desizyon "rapid oswa yon apèl "rapid.
    • Nou pa ba ou yon desizyon nan delè ki nesesè yo.
    • Nou pa ba ou avi obligatwa yo.
    • Ou kwè avi nou yo ak lòt dokiman ekri yo difisil pou w konprann.
    • Yo fè w tann twò lontan pou yo egzekite preskripsyon yo.
    • Konpòtman malelve famasyen rezo yo oswa lòt anplwaye.
    • Nou pa voye dosye ou an bay Enstitisyon Revizyon Endepandan an si nou pa ba ou yon desizyon atan.

    Si ou gen nenpòt nan pwoblèm sa yo epi ou vle fè yon plent, yo rele sa "depoze yon doleyans."

    Kimoun ki ka depoze yon doleyans

    Oumenm oswa yon moun ka depoze yon doleyans onon w. Moun ou nonmen an t ap “reprezantan ou.” Ou ka nonmen yon fanmi, zanmi, avoka, defansè, doktè oswa nenpòt lòt moun pou aji pou ou. Gen lòt moun Tribinal oswa annakò avèk lwa Eta a ki ka deja gen otorizasyon pou aji pou ou.

    Si ou vle yon moun aji pou ou ki pa deja gen otorizasyon Tribinal oswa otorizasyon dapre lwa Eta a, oumenm ak moun lan dwe siyen ak mete dat sou yon deklarasyon ki bay moun lan otorizasyon legal pou li reprezantan w. Pou aprann fason pou w nonmen reprezantan w, rele Sèvis Kliyan UnitedHealthcare®.

    Fason pou depoze yon doleyans nan plan nou an

    (Pwosesis pou fè yon plent pa menm avèk pwosesis pou desizyon sou pwoteksyon ak apèl. Si ou gen yon plent, oumenm oswa reprezantan w ka rele nimewo telefòn pou Doleyans Pati D Medicare (pou plent konsènan medikaman Pati D Medicare) ki make sou do kat ID manm ou an. N ap eseye rezoud plent ou an nan telefòn.

    Si ou pa vle rele (oswa si ou rele epi ou pa te satisfè), ou kapab mete plent ou alekri epi voye li ban nou.

    UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part C

    P. O. Box 31364
    Salt Lake City, UT 84131-0364
    Fakse yo nan: Apèl Faks/Akselere sèlman – 1-844-226-0356

    OSWA

    Rele 1-877-614-0623 TTY 711
    8 a.m. – 5 p.m. PT, lendi jiska vandredi

    UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part D

    Attn: Medicare Part D Appeals & Grievance Dept.
    PO Box 6103, M/S CA 124-0197
    Cypress CA 90630-0023

     

    Ou ka fakse demann alekri ou an gratis nan 1-877-960-8235.
    Oswa Rele 1-877-614-0623 TTY 711
    8am-8pm: 7 Jou Okt-Mas; L-V Avr-Sept

Si ou mande yon repons alekri, depoze yon doleyans alekri, oswa si plent ou an gen rapò ak kalite swen yo, n ap reponn alekri.

Si w ap fè yon plent poutèt nou te ba ou refi pou demann ou pou yon “desizyon rapid sou pwoteksyon” oswa yon “apèl rapid”, n ap ba ou yon plent “rapid” otomatikman. Si ou gen yon plent “rapid”, sa vle di n ap ba ou yon repons nan 24 èdtan.

  1. Ou ka soumèt yon demann alekri pou yon pou Doleyans Rapid nan Medicare Part C and Part D Appeals & Grievance Dept. nan PO Box 6103, MS CA124-0197 Cypress CA 90630-0023; oswa
  2. Ou ka fakse demann alekri ou an nan nimewo gratis 1-877-960-8235; oswa
  3. Ou ka kontakte UnitedHealthcare pou w depoze yon Doleyans rapid.

Tanpri asire ou mete mo "rapid", "akselere" oswa "egzamen 24 èdtan" sou demann ou an.

  • Oswa Rele 1-877-614-0623 TTY 711 8am-8pm: 7 Jou Okt-Mas; L-V Avr-Sept

Tanpri asire ou mete mo "rapid", "akselere" oswa "egzamen 24 èdtan" sou demann ou an.

Kit ou rele nou oswa ou ekri nou, ou dwe kontakte Sèvis Kliyan touswit. Ou dwe fè plent lan nan 60 jou almannak oplita apre ou te gen pwoblèm ou vle pote plent pou li a. Si li posib, n ap reponn ou touswit. Si eta sante ou egzije pou nou reponn ou vit, n ap fè sa. Yo reponn pifò plent nan 30 jou almannak oplita.

Si nou bezwen plis enfòmasyon epi reta a nan pi bon enterè w oswa si w mande plis tan, nou kapab pran jiska 14 lòt jou almannak (44 jou almannnak antou) pou reponn plent ou an. Si nou pa dakò avèk enpe ladan oswa tout plent ou an oswa si nou pa pran responsablite pou pwoblèm ou pote plent pou li a, n ap fè ou konnen sa. Repons nou ap gen ladan rezon nou yo pou repons sa a. Nou dwe reponn pou di si nou dakò oswa nou pa dakò avèk plent lan.

Egzamine Prèv Pwoteksyon Asirans lan pou jwenn detay anplis..

Fòm pou pote Plent nan Medicare

Detèminasyon Pwoteksyon

Fason pou mande yon detèminasyon sou pwoteksyon (desizyon sou pwoteksyon)

Yon premye desizyon sou pwoteksyon asirans konsènan medikaman Pati D ou rele yon “desizyon sou pwoteksyon.” Yon desizyon sou pwoteksyon se yon premye desizyon sou avantaj ak pwoteksyon asirans ou oswa sou montan nou pral peye pou medikaman preskripsyon ou. Nou pran yon desizyon sou pwoteksyon pou ou chak fwa nou deside kisa ki garanti pou ou ak konbyen n ap peye. Nan sèten ka nou ka deside yon medikaman pa garanti, oswa Medicare pa garanti li ankò pou ou. Si ou pa dakò avèk desizyon sou pwoteksyon sa a, ou ka fè yon apèl.

Anjeneral, si ou ale avèk preskripsyon ou nan yon famasi epi famasi a fè ou konnen preskripsyon an pa garanti nan plan ou, sa pa yon detèminasyon pwoteksyon. Ou dwe rele oswa ekri nou pou mande yon desizyon ofisyèl konsènan pwoteksyon an.

Egzijans ak limit sou medikaman

Pou sèten medikaman preskripsyon, gen règ espesyal ki limite kijan ak kilè plan an garanti yo. Yon ekip doktè ak famasyen te devlope règ sa yo pou ede manm nou yo itilize medikaman yo nan fason ki pi efikas. Règ espesyal sa yo ede kontwole tou depans medikaman anjeneral, sa ki fè pwoteksyon medikaman ou yo kontinye pi abòdab. Sèten medikaman ki garanti ka gen lòt kondisyon oswa limit anplis ki ede asire itilizasyon medikaman an san danje, efikas ak abòdab. Si gen yon restriksyon pou medikaman ou, anjeneral sa vle di oumenm (oswa doktè ou) ap gen pou itilize pwosesis desizyon sou pwoteksyon an epi mande nou yon eksepsyon. Nou ka dakò oswa nou ka pa dakò pou anile restriksyon an pou ou.

Pou konnen si medikaman w lan gen lòt kondisyon oswa limit anplis ou ka chèche abrevyasyon yo akote non medikaman yo nan lis medikaman plan an. Pou jwenn lis medikaman plan an ale nan Gade plan ak pri yo epi antre kòd postal ou. Chwazi youn nan plan ki disponib nan zòn ou an epi gade detay plan yo. W ap jwenn fòm ou bezwen an nan seksyon Resous Itil yo.

Sèten medikaman ki garanti nan plan Pati D Medicare gen "aksè limite" nan rezo famasi yo paske:

  • FDA deklare se sèten etablisman medikal oswa doktè sèlman ki kapab ba ou medikaman an
  • Medikaman sa yo ka egzije jesyon siplemantè, kowòdinasyon founisè swen sante, oswa edikasyon pasyan ki pa kapab fèt nan yon famasi rezo

Kondisyon ak limit aplike pou sèvis vant an detay ak sèvis pa lapòs. Sa yo ka gen ladan yo:

Otorizasyon Davans (Prior Authorization, PA)

Plan an egzije oumenm oswa doktè w pou jwenn otorizasyon davans pou sèten medikaman. Sa vle di plan an bezwen plis enfòmasyon nan klinik doktè ou pou asire ou itilize medikaman an kòrèkteman pou yon pwoblèm medikal ki garanti avèk Medicare. Si ou pa jwenn apwobasyon an, plan an ka pa garanti medikaman an.

Limit sou kantite (Quantity Limit, QL)

Plan an ap garanti sèlman yon sèten kantite nan medikaman sa a, oswa yon kantite kimile pou yon kategori medikaman (tankou opyoyid yo) pou yon kopeman oswa pou yon sèten kantite jou. Limit sa yo ka anplas pou asire itilizasyon medikaman an san danje ak yon fason ki efikas. Si doktè ou preskri plis pase kantite sa a oswa si li panse limit lan pa bon pou sitiyasyon ou, oumenm oswa doktè ou kapab mande plan an pou garanti kantite siplemantè a.

Terapi pa etap (Step Therapy, ST)

Gen medikaman ki efikas, ki koute mwen chè epi trete menm pwoblèm medikal tankou medikaman sa a. Ou oblije eseye youn oswa plizyè nan lòt medikaman sa yo anvan plan an ap garanti medikaman ou. Si ou te eseye lòt medikaman oswa si doktè ou panse yo pa bon pou ou, oumenm ak doktè ou kapab mande plan an pou garanti medikaman sa a.

Detèminasyon sou Pwoteksyon Pati B Medicare oswa Pati D Medicare (B/D)

Selon fason ou itilize medikaman sa a, li ka garanti swa avèk Pati B Medicare (doktè ak swen sante pasyan ekstèn) oswa Pati D Medicare (medikaman preskripsyon). Doktè ou ka gen pou bay plan an plis enfòmasyon sou fason w ap itilize medikaman sa a pou asire li garanti kòrèkteman nan Medicare.

REMAKE: Si ou pa resevwa apwobasyon nan men plan an pou yon medikaman ki gen yon kondisyon oswa yon limit, ou ka responsab pou peye tout frè medikaman an.

ANPLIS SA KI ANWO A, OU KA MANDE POU PLAN AN FÈ EKSEPSYON ANNAPRE YO NAN RÈG PWOTEKSYON PLAN AN

Ou kapab mande plan an pou fè yon eksepsyon nan règ pwoteksyon yo. Gen anpil kalite eksepsyon ou kapab mande pou plan ou an fè.

Eksepsyon Fòmilè

  • Ou kapab mande plan an pou garanti medikaman ou an menmsi li pa sou lis medikaman plan an (fòmilè). Si yo apwouve yon eksepsyon fòmilè, kopeman pou mak non-prefere a ap aplike. Ou pa kapab mande yon eksepsyon pou montan kopeman oswa ko-asirans nou mande ou peye pou medikaman an.

Eksepsyon pou Kotizasyon nan Frè

  • Si ou panse medikaman ou an nan yon nivo kotizasyon nan frè ki twò wo, oumenm ak doktè ou ka mande plan an pou fè yon eksepsyon nan nivo kotizasyon nan frè a pou ou ka peye mwens pou li.
  • Medikaman ki nan sèten nivo kotizasyon nan frè nou yo pa kalifye pou kalite eksepsyon sa a. Pa egzanp, si nou aksepte demann ou pou garanti yon medikaman ki pa nan Lis Medikaman plan an, nou pa ka bese montan kotizasyon nan frè pou medikaman sa a. Anplis de sa:
    • Eksepsyon Nivo yo pa disponib pou medikaman ki nan Nivo Espesyalite a.
    • Eksepsyon Nivo yo pa disponib pou medikaman ki nan Nivo Jenerik Prefere a.
    • Eksepsyon nivo yo pa disponib pou medikaman mak komèsyal ki nan pi gwo nivo yo si ou mande yon eksepsyon pou rediksyon nan yon kalite nivo ki pa gen medikaman mak yo itilize pou pwoblèm ou an.
    • Eksepsyon nivo yo pa disponib pou medikaman byolojik (enjektab) yo si ou mande yon eksepsyon pou rediksyon nan yon nivo ki pa gen lòt medikaman byolojik (enjektab).
    • Nou gendwa akòde eksepsyon nivo yo sèlman si gen lòt chwa nan nivo ki pi ba yo ke yo itilize pou trete menm pwoblèm medikal tankou medikaman ou an.

Anjeneral, plan ou an ap apwouve demann pou eksepsyon ou an sèlman si lòt chwa medikaman ki nan fòmilè plan an, medikaman ki nan nivo ki pi ba a oswa lòt restriksyon anplis sou itilizasyon yo pa ta efikas menm jan pou tretman pwoblèm medikal ou an epi/oswa yo ta lakòz reyaksyon medikal negatif.

Yon eksepsyon se yon kalite desizyon sou pwoteksyon asirans. Menm jan ak lòt kalite desizyon sou pwoteksyon asirans yo, si nou bay refi pou demann ou pou yon eksepsyon, ou kapab konteste desizyon nou an.

Kijan pou w mande yon detèminasyon sou pwoteksyon asirans (ankontan eksepsyon pou avantaj)

Rele nimewo Sèvis Kliyan UnitedHealthcare a pou w mande yon detèminasyon sou pwoteksyon (desizyon sou pwoteksyon). Lè w ap mande yon eksepsyon fòmilè oswa eksepsyon nivo, oswa w ap mande pou plan an garanti yon kantite anplis nan yon medikaman ki gen yon limit sou kantite oswa w ap mande pou plan an anile yon egzijans terapi pa etap, yon deklarasyon doktè w ki soutni demann ou an obligatwa. Anjeneral, n ap pran desizyon sou pwoteksyon an nan 72 èdtan oplita apre nou resevwa demann lan oswa deklarasyon sipò doktè ou (si li nesesè).

Ou kapab mande yon apèl akselere (rapid) pou desizyon sou pwoteksyon, si oumenm oswa doktè w kwè sante w kapab afekte gravman si ou rete tann jiska 72 èdtan pou w jwenn yon desizyon. Si nou akòde demann ou pou apèl akselere a, nou dwe ba ou yon desizyon pa pita pase 24 èdtan apre nou resevwa demann ou an oswa deklarasyon sipò doktè a.

Si ou se yon manm k ap kontinye nan plan an, ou ka remake yon medikaman fòmilè w ap pran kounye a swa pa sou fòmilè 2020 la oswa kotizasyon nan frè li oubyen pwoteksyon asirans li limite nan ane k ap vini an.

Si yon chanjman nan pwoteksyon medikaman afekte ou, nou ka:

  • Kolabore avèk doktè w (oswa lòt moun ki preskri ou) epi mande plan an fè yon eksepsyon pou garanti medikaman an. Si nou apwouve demann ou an, ou pral kapab jwenn medikaman ou an nan kòmansman nouvo ane plan an.
  • Jwenn yon lòt medikaman ke nou garanti. Ou kapab rele Sèvis Kliyan pou mande yon lis medikaman ki garanti ki trete menm pwoblèm medikal la. Ou dwe diskite sou lis sa a avèk doktè ou, ki kapab di ou ki medikaman ki ka aji pou ou.

Nan sèten sitiyasyon, n ap garanti yon pwovizyon tanporè yon sèl-fwa. Pandan moman w ap pran yon pwovizyon tanporè pou yon medikaman, ou dwe pale ak doktè ou pou deside kisa w dwe fè lè pwovizyon tanporè ou an fini. Ou ka swa chanje pou pran yon medikaman diferan ki garanti nan plan an oswa mande plan an fè yon eksepsyon pou ou epi garanti medikaman ou gen kounye a. Pou kòmanse yon demann detèminasyon sou pwoteksyon asirans, tanpri kontakte UnitedHealthcare.

Fè enfòmasyon annapre yo pare lè w ap rele:

  • Non manm lan
  • Dat nesans manm lan
  • Nimewo ID Manm Pati D Medicare
  • Non medikaman an
  • Nimewo telefòn doktè a
  • Nimewo faks doktè a (si li disponib)

Pou mande yon desizyon/eksepsyon pou pwoteksyon ou gendwa konekte tou nan www.optumrx.com epi soumèt yon demann. Si ou se yon nouvo itilizatè nan www.optumrx.com, w ap gen pou w enskri anvan pou w kapab jwenn aksè ak zouti demann Otorizasyon Davans lan. Depi ou fin enskri, ou pral jwenn zouti Otorizasyon Davans lan nan Meni Zouti Sante yo. Depi ou fin soumèt demann ou an, nou pral eseye kontakte moun ki preskri w lan pou jwenn yon deklarasyon sipò ak/oswa lòt enfòmasyon klinik anplis ki nesesè pou nou pran yon desizyon.

Telechaje fòm sa a pou w mande yon eksepsyon:

  • Fòm Demann Detèminasyon Pwoteksyon Pati D Medicare (PDF)(54.6 KB) – pou manm ak founisè yo itilize
  • Sa a se yon fòm modèl-CMS demann eksepsyon ak otorizasyon davans ki prepare pou tout doktè k ap preskri oswa manm Pati D Medicare itilize espesyalman. Ou ka itilize fòm sa a oswa Fòm Demann Otorizasyon Davans yo ki endike anba a.

Pou fè doktè ou fè yon demann

Doktè ou oswa founisè ou kapab kontakte UnitedHealthcare nan 1-800-711-4555 pou depatman Otorizasyon Davans lan pou soumèt yon demann, oswa voye yon faks gratis nan 1-844-403-1028. Y ap ba ou desizyon plan an sou demann eksepsyon ou an nan telefòn oswa pa lapòs. Anplis, y ap avèti moun ki kòmanse demann lan pa telefòn oswa pa faks.

Pou mande yon desizyon sou pwoteksyon asirans, doktè ou an ka ale tou nan www.professionals.optumrx.com.

Pou mande enfòmasyon sou eta yon desizyon sou pwoteksyon asirans, kontakte UnitedHealthcare.

Tanpri, al gade nan pwosesis Apèl ak Doleyans plan ou an ki nan chapit 9: Kisa pou ou fè si ou gen yon pwoblèm oswa yon plent (desizyon sou pwoteksyon, apèl, plent) konsènan dokiman Prèv Pwoteksyon Asirans lan oswa manyèl manm plan ou an.

Remak: Manm ki la deja egziste ki te fè deja pwosesis detèminasyon sou pwoteksyon asirans pou medikaman yo an 2020 gendwa pa oblije fè pwosesis sa a ankò.

Kisa k ap pase si nou refize demann ou an?

Si nou refize demann ou an, n ap voye yon repons alekri ba ou ki eksplike rezon pou refi a. Si yon premye desizyon pa ba ou tout sa ou te mande a, ou gen dwa pou fè apèl kont desizyon an. Gade Kijan pou fè apèl kont yon desizyon sou pwoteksyon asirans preskripsyon ou.

Fason pou w nonmen yon reprezantan pou ede ou pou yon detèminasyon sou pwoteksyon oswa yon apèl.

Reprezantan an kapab yon reprezantan pèmanan, tankou yon Manda, oswa li ka yon moun ou nonmen pou ede w sèlman pandan detèminasyon sou dosye pwoteksyon asirans lan. Klike la a pou w jwenn epi telechaje fòm CMS pou Nominasyon Reprezantan an.

Ni oumenm ni moun ou te nonmen kòm yon reprezantan otorize dwe siyen fòm reprezantan an.

Pou Detèminasyon Pwoteksyon Asirans yo

OptumRX Prior Authorization Department
P.O. Box 25183
Santa Ana, CA 92799
Fakse yo nan: 1-844-403-1028

Pou Apèl yo

Medicare Part D Appeals and Grievance Department
PO Box 6103, M/S CA 124-0197
Cypress, CA 90630-9948
Fakse yo nan: 1-866-308-6294

Si doktè ki preskri w lan rele onon w, ou pa bezwen okenn fòm reprezantan.

Fason pou fè yon apèl

Si nou pran yon desizyon sou pwoteksyon epi ou pa satisfè ak desizyon an, ou ka "fè apèl" kont desizyon an. Yon apèl se yon fason ofisyèl pou mande nou egzaminen ak chanje yon desizyon sou pwoteksyon nou te pran.

Lè ou fè yon apèl, nou egzamine desizyon sou pwoteksyon nou te pran an pou verifye pou wè si nou te swiv tout règ yo byen. Se evalyatè ki diferan ak sa yo ki te pran premye desizyon ki pa anfavè w la ki okipe de apèl ou an. Lè nou fin fè revizyon an, nou ba ou desizyon nou.

Fason pou fè apèl kont yon desizyon sou pwoteksyon asirans preskripsyon ou

Apèl Nivo 1 - Ou ka mande nou egzamine yon desizyon negatif sou pwoteksyon nou te ba ou, menmsi se sèlman yon pati nan desizyon nou an ki pa sa ou te mande a. Yo rele yon apèl nan plan an sou yon medikaman Pati D Medicare yon "redetèminasyon" plan tou.

Apèl Nivo 2 - Si nou te egzamine apèl ou nan "Apèl Nivo 1" epi nou pa deside anfavè w, ou gen dwa pou fè apèl devan Enstitisyon Revizyon Endepandan (Independent Review Entity, IRE).

Lè nou resevwa demann ou pou egzamine detèminasyon sou pwoteksyon ki pa anfavè w lan, nou remèt moun nan òganizasyon nou an ki pa te patisipe nan premye desizyon an demann lan. Sa a ede asire nou bay demann ou an yon egzamen tounèf.

  • Ekri yon lèt ki dekri apèl ou an, epi mete ak li nenpòt dokiman ki ka ede nan rechèch sou ka ou an. Bay non ou, nimewo idantifikasyon manm ou, dat nesans ou, ak medikaman ou bezwen an. Pou mande yon apèl ou ka telechaje ak voye pa lapòs tou Fòm Demann pou Redetèminasyon an (PDF) (66.8 KB) oswa nan imèl sekirize.
  • Voye lèt la oswa Fòm Demann pou Redetèminasyon an nan Medicare Part C and Part D Appeals and Grievance Department PO Box 6103, MS CA124-0197, Cypress CA 90630-0023. Ou ka fakse lèt apèl ou an tou nan Medicare Part D Appeals and Grievances Department gratis nan 1-877-960-8235 oswa rele 1-877-614-0623 TTY 711. 8.a.m. – 8 p.m.: 7 jou okt-mas; l-v avr-sept. Ou dwe poste lèt ou nan 60 jou oplita apre dat yo te bay detèminasyon ki pa anfavè w lan, oswa nan 60 jou olita apre dat refi demann ranbousman an. Si w te rate dat limit 60 jou a, ou ka depoze yon apèl kanmenm si ou bay yon rezon valab ki fè ou te rate dat limit la.
  • Remak: si w ap mande yon apèl akselere (rapid), ou ka rele UnitedHealthcare tou.
  • Depatman Apèl ak Doleyans Pati C ak Pati D Medicare a ap egzamine dosye ou an epi reponn ou avèk yon lèt nan 7 jou almannak oplita apre yo fin resevwa demann ou an. Ou pral resevwa yon lèt ki gen enfòmasyon an detay sou refi pwoteksyon asirans lan.
  • Ou ka jwenn enfòmasyon sou fason pou ou depoze yon Apèl Nivo 1 tou nan lèt desizyon negatif sou pwoteksyon an.

Pou mande enfòmasyon sou eta yon apèl, kontakte UnitedHealthcare.

UnitedHealthcare Coverage Determination Part C

P. O. Box 31364
Hot Springs, AR 71903-9675
Fakse yo nan: Apèl Faks/Akselere sèlman – 1-501-262-7072

OSWA

Rele 1-877-614-0623 TTY 711
8 a.m. – 5 p.m. PT, lendi jiska vandredi

UnitedHealthcare Coverage Determination Part D

Attn: Medicare Part D Appeals & Grievance Dept.
PO Box 6103, M/S CA 124-0197
Cypress CA 90630-0023

Fakse yo nan: Apèl Faks/Akselere sèlman 1-501-262-7072

Oswa Rele 1-877-614-0623 TTY 711
8am-8pm: 7 Jou Okt-Mas; L-V Avr-Sept

Kimoun ki ka depoze apèl ou pou detèminasyon sou pwoteksyon an?

Si w ap fè yon apèl kont yon desizyon sou pwoteksyon konsènan yon medikaman Pati D Medicare, oumenm, reprezantan otorize , oswa yon moun ki preskri w (oswa anplwaye nan kabinè li) ka depoze yon demann apèl estanda oswa yon demann apèl rapid.

Nan konbyen tan ou dwe depoze apèl ou an?

Ou dwe depoze demann apèl la nan 60 jou almannak oplita apre dat ki endike nan avi premye detèminasyon an. Nou gendwa ba ou plis tan si ou gen yon bon rezon ki fè w rate dat limit la.

Nan konbyen tan nou pral pran desizyon sou apèl ou an?

Pou yon desizyon estanda konsènan ranbousman pou yon medikaman Pati D Medicare ou te peye e ke w resevwa, epi pou demann revizyon apèl estanda pou medikaman ou poko resevwa:
N ap ba ou desizyon nou an nan 7 jou almannak oplita apre nou fin resevwa demann apèl avans-sèvis ou an epi 14 jou pou yon demann ranbousman. Si nou pa ba ou desizyon nou an nan 7/14 jou almannak oplita, demann ou an prale otomatikman nan Apèl Nivo 2 (Enstitisyon Revizyon Endepandan).

Pou yon desizyon rapid sou yon medikaman Pati D Medicare ou poko resevwa.

N ap ba ou desizyon nou an nan 72 èdtan oplita apre nou resevwa demann apèl ou an. Si nou pa ba ou desizyon nou an nan 72 èdtan oplita, demann ou an prale otomatikman nan Apèl Nivo 2.

Pwochen etap yo si plan an di "non"

Si ou te mande medikaman Pati D Medicare oswa peman pou medikaman Pati D Medicare epi nou pa te deside anfavè w nèt nan Apèl Nivo 1, ou ka depoze yon apèl nan Enstitisyon Revizyon Endepandan an (Apèl Nivo 2).

Si ou chwazi pou fè apèl, ou dwe voye demann apèl la bay Enstitisyon Revizyon Endepandan an (IRE). Desizyon ou resevwa nan plan an (Apèl Nivo 1) ap di ou kijan pou w depoze apèl la, ansanm ak kimoun ki kapab depoze apèl la ak nan konbyen tan ou dwe depoze li. Ou dwe depoze apèl ou nan 60 jou oplita apre dat ki sou lèt ou resevwa a.

Pou jwenn yon kantite total doleyans, apèl ak eksepsyon plan an, tanpri kontakte UnitedHealthcare.

Enfòmasyon annapre yo konsènan Avantaj Medikaman Pati D Medicare ou disponib sou demann:

  • Enfòmasyon sou pwosedi yo itilize pou kontwole itilizasyon sèvis ak depans yo.
  • Enfòmasyon sou kantite ak desizyon pou total apèl ak doleyans sou kalite swen patisipan sa yo depoze nan plan an.
  • Yon rezime metòd konpansasyon yo itilize pou doktè ak lòt founisè swen sante yo.
  • Yon deskripsyon sitiyasyon finans nou, ki gen ladan yon rezime nan deklarasyon ki pi resan ki verifye.

2020 Politik ak pwosedi pou asirans kalite

Pwogram Jesyon Itilizasyon/Asirans Kalite (Utilization Management/Quality Assurance, UM/QA) egziste pou ede asire yo itilize san danje ak nan fason ki apwopriye medikaman preskripsyon ki garanti nan Pati D Medicare. Pwogram sa a konsantre sou diminisyon efè endezirab medikaman ak entèraksyon medikaman, sou pi bon itilizasyon medikaman, ak sou founi ankourajman pou redui depans yo lè li apwopriye sou plan medikal. UnitedHealthcare ofri pwogram UM/QA san frè anplis pou manm li yo ak founisè manm yo.

Jesyon itilizasyon

Pwogram UM/QA enkòpore zouti jesyon itilizasyon pou ankouraje itilizasyon apwopriye ak rantab medikaman preskripsyon Pati D Medicare yo. Zouti sa yo gen ladan, men se pa sèlman: otorizasyon davans, kontwòl klinik, limit sou kantite ak terapi pa etap.

Asirans kalite

Nan kad pwogram UM/QA a, yo kontwole tout preskripsyon yo nan sistèm egzamen itilizasyon medikaman ke yo prepare pou detekte ak rezoud pwoblèm klinik sa yo:

  • Limit ekivalan miligram mòfin (Morphine Milligram Equivalent, MME)
  • Limit pwovizyon opyoyid (pwovizyon pou 7 jou)
  • Limit dòz terapetik
  • Gwo entèraksyon medikaman sou plan klinik
    • Diplikasyon terapetik
    • Terapi medikaman ki pa apwopriye oswa ki pa kòrèk
    • Kontrendikasyon medikaman pou pasyan presizeman
    • Sou-itilizasyon
    • Pwogram UM/QA a ede asire yon egzamen tretma yo preskri a fèt anvan yo bay chak preskripsyon. Egzamen medikaman anmenmtan sa yo aplike kòm kontwòl klinik nan pwen-de-vant oswa nan pwen-de-distribisyon an.

Anplis, egzamen retwospektif itilizasyon medikaman yo idantifye swen ki pa apwopriye oswa ki pa nesesè sou plan medikal. Nou fè egzamen kontinyèl, egzamen regilye sou done reklamasyon yo pou evalye tandans preskripsyon yo ak itilizasyon medikaman ki ka sijere yon posiblite itilizasyon ki pa apwopriye.

Apèl, Detèminasyon Pwoteksyon ak Doleyans

Plan sante Medicare Advantage ou an dwe swiv règ estrik pou fason yo idantifye, swiv, rezoud ak rapòte tout apèl ak doleyans.

Fòm pou pote Plent nan Medicare

Apèl

Nenpòt nan moun ki annapre yo ka depoze yon apèl:

  • Ou ka depoze yon apèl.
  • Yon lòt moun ka depoze apèl la pou ou onon w. Pou nonmen yon moun pou aji kòm reprezantan ou pou ou fè apèl la pou ou, ou ka swiv etap ki anba yo:
    • Bay plan sante Medicare Advantage ou an non w, nimewo Medicare ou ak yon deklarasyon, ki nonmen yon moun kòm reprezantan w. (Remak: ou ka nonmen yon doktè oswa yon Founisè.) Pa egzanp: "Mwen mete non ou nonmen mete non reprezantan an pou aji kòm reprezantan m pou mande yon apèl nan plan sante Medicare Advantage ou an konsènan refi oswa sispansyon sèvis medikal."
    • Ou dwe siyen ak mete dat sou deklarasyon an.
    • Reprezantan ou an dwe siyen ak mete dat sou deklarasyon sa a tou.
    • Ou dwe mete deklarasyon ki siyen an avèk apèl ou an.
      • Klike la a pou w jwenn epi telechaje fòm CMS pou Nominasyon Reprezantan an.
    • Egzamine pwosesis Apèl ak Doleyans plan ou an nan dokiman Prèv Pwoteksyon Asirans lan.

Fòm pou pote Plent nan Medicare

Kisa yon apèl ye?
Yon apèl se yon kalite plent ou fè lè ou vle yo rekonsidere yon desizyon (detèminasyon) ki te pran konsènan yon sèvis, oswa montan peman plan sante Medicare Advantage ou peye oswa pral peye pou yon sèvis oswa montan ou dwe peye pou yon sèvis.

Kilè ou kapab depoze yon Apèl?

Ou ka depoze yon apèl nan swasant (60) jou almannak oplita apre dat avi premye detèminasyon òganizasyon an. Pa egzanp, ou ka depoze yon apèl pou nenpòt nan rezon sa yo:

  • plan sante Medicare Advantage ou an refize garanti oswa peye pou sèvis ou panse plan sante Medicare Advantage ou ta dwe garanti.
  • plan sante Medicare Advantage ou an oswa youn nan Founisè Medikal ki sou Kontra yo refize ba ou yon sèvis ou panse ki ta dwe garanti.
  • plan sante Medicare Advantage ou an oswa youn nan Founisè Medikal ki sou Kontra yo diminye oswa redui nan sèvis ou te resevwa yo.
  • Si ou panse plan sante Medicare Advantage ou an ap sispann pwoteksyon ou twò bonè.

Remak: Delè swasant (60) jou a ka pwolonje pou yon rezon valab. Mete nan demann alekri ou an rezon ki fè ou pa te ka fè depo a nan delè swasant (60) jou a.

Ki kote mwen ka depoze yon apèl?

Ou ka depoze yon apèl alekri dirèkteman ba nou. Gade enfòmasyon pou kontak yo ki anba a pou apèl konsènan sèvis yo.

UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part C

P. O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131-0364
Rele: 1-888-867-5511
Disponib 8 a.m. pou rive 8 p.m. lè lokal, 7 jou pa semèn
Faks/Faks Rapid: 1-844-226-0356

Ou ka depoze yon apèl alekri dirèkteman ba nou. 

UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part D
PO Box 6103, MS CA 124-0197
Cypress CA 90630-0023

Fakse yo nan: Apèl Faks/Akselere sèlman – 1-877-960-8235

OSWA

Rele 1-888-867-5511 TTY 711
Disponib 8 a.m. pou rive 8 p.m. lè lokal, 7 jou pa semèn

Poukisa pou mwen depoze yon Apèl?

Ou ka itilize pwosedi apèl la lè ou vle yo rekonsidere yon desizyon (detèminasyon òganizasyon) ki te pran konsènan yon sèvis oswa montan peman plan sante Medicare Advantage ou te peye pou yon sèvis.

Desizyon Rapid/Apèl Akselere

Ou gen dwa pou mande ak resevwa desizyon rapid ki afekte tretman medikal ou nan sitiyasyon "Ijan". Yon sitiyasyon ijan se yon sitiyasyon kote si w ap tann pou yo pran yon desizyon nan delè pwosesis pou pran desizyon estanda a, sa ta ka mete an danje seryezman:

  • lavi oswa sante w, oswa
  • kapasite pou w reprann fonksyon maksimòm ou.

Si plan sante Medicare Advantage ou an oswa Founisè Swen Prensipal ou deside, dapre kritè medikal, sitiyasyon ou an Ijan oswa si nenpòt doktè rele oswa ekri pou bay demann ou an sipò pou yon egzamen rapid, plan medikal Medicare Advantage ou an ap bay yon desizyon ak tout kantite rapidite ki posib, men pa pita pase swasanndouz (72) èdtan plis katòz (14) jou almannak, si yo pran yon ekstansyon, apre yo fin resevwa demann lan.

Fòm pou pote Plent nan Medicare

Doleyans

Kimoun ki ka depoze yon doleyans?

Nenpòt nan moun ki annapre yo ka depoze yon doleyans:

  • Ou ka depoze yon doleyans.
  • Yon lòt moun ka depoze doleyans lan pou ou onon w. Pou nonmen yon moun pou aji kòm reprezantan ou pou ou depoze doleyans lan pou ou, ou ka swiv etap ki anba yo:
    • Bay plan sante Medicare Advantage ou an non w, nimewo Medicare ou ak yon deklarasyon, ki nonmen yon moun kòm reprezantan w. (Remak: ou ka nonmen yon doktè oswa yon Founisè.) Pa egzanp: "Mwen mete non ou nonmen mete non reprezantan an pou aji kòm reprezantan m pou mande yon doleyans nan plan sante Medicare Advantage ou konsènan refi oswa sispansyon sèvis medikal."
    • Ou dwe siyen ak mete dat sou deklarasyon an.
    • Reprezantan ou an dwe siyen ak mete dat sou deklarasyon sa a tou.
    • Ou dwe mete deklarasyon ki siyen an avèk doleyans ou an.

Kisa yon Doleyans ye?

Yon doleyans se yon kalite plent ou fè si ou gen yon plent oswa pwoblèm ki pa konsène peman oswa sèvis plan sante Medicare Advantage ou oswa yon Founisè Medikal ki sou Kontra. Pa egzanp, ou ta depoze yon doleyans: si ou gen yon pwoblèm pou bagay tankou kalite swen ou resevwa pandan ou entène lopital; ou panse y ap ankouraje w kite plan ou an; tan ou fè ap tann nan telefòn, nan yon famasi rezo, nan saldatant, oswa nan sal egzamen an; yo fè ou tann twò lontan pou yo egzekite preskripsyon w; fason doktè ou yo, famasyen rezo yo oswa lòt moun konpòte yo; ou pa kapab jwenn yon moun nan telefòn oswa jwenn enfòmasyon ou bezwen yo; oswa manke pwòpte oswa eta kabinè doktè a.

Kilè ou ka depoze yon Doleyans?

Ou ka depoze yon doleyans nenpòt lè.

Doleyans Rapid

Ou gen dwa pou mande yon doleyans rapid si ou pa dakò avèk desizyon plan sante Medicare Advantage ou an pran pou mande yon ekstansyon sou demann ou fè pou yon detèminasyon òganizasyon oswa rekonsiderasyon, oswa desizyon plan sante Medicare Advantage ou an pou travay sou rekonsiderasyon rapid ou an kòm yon demann estanda. Nan ka sa yo, plan sante Medicare Advantage ou an ap reponn doleyans ou an nan vennkat (24) èdtan oplita apre li resevwa li.

Kikote ou kapab depoze yon Doleyans?

Pou depoze yon doleyans ou ka ekri oswa telefone plan sante Medicare Advantage ou.

Poukisa pou mwen depoze yon doleyans?

Nou ankouraje w pou w itilize pwosedi doleyans lan lè ou gen nenpòt kalite plent (ki pa yon apèl) pou plan sante Medicare Advantage ou an oswa yon Founisè Medikal ki sou Kontra, sitou si plent sa yo soti nan move enfòmasyon, enkonpreyansyon oswa mank enfòmasyon.

Doleyans, Detèminasyon sou Pwoteksyon ak Apèl

Fason pou depoze yon doleyans (fè yon plent) konsènan pwoteksyon asirans preskripsyon ou

Yon doleyans se yon plent ki pa yon plent ki gen yon demann pou yon detèminasyon sou pwoteksyon asirans. Ou itilize pwosesis plent lan pou sèten kalite pwoblèm sèlman. Sa gen ladan pwoblèm ki gen rapò ak kalite swen, kantite tan ou tann ak sèvis kliyan ou resevwa. Doleyans yo pa gen ladan pwoblèm ki gen rapò ak apwobasyon oswa peman pou medikaman Pati D Medicare.

Sèten kalite pwoblèm ki ta ka mennen nan depoze yon doleyans gen ladan:

  • Pwoblèm pou sèvis ou resevwa nan Sèvis Kliyan.
  • Si ou panse y ap ankouraje pou w kite (anile enskripsyon w) plan an.
  • Si ou pa dakò ak desizyon nou pran pou pa ba ou yon desizyon "rapid oswa yon apèl "rapid.
  • Nou pa ba ou yon desizyon nan delè ki nesesè yo.
  • Nou pa ba ou avi obligatwa yo.
  • Ou kwè avi nou yo ak lòt dokiman ekri yo difisil pou w konprann.
  • Yo fè w tann twò lontan pou yo egzekite preskripsyon yo.
  • Konpòtman malelve famasyen rezo yo oswa lòt anplwaye.
  • Nou pa voye dosye ou an bay Enstitisyon Revizyon Endepandan an si nou pa ba ou yon desizyon atan.

Si ou gen nenpòt nan pwoblèm sa yo epi ou vle fè yon plent, yo rele sa "depoze yon doleyans."

Kimoun ki ka depoze yon doleyans

Oumenm oswa yon moun ka depoze yon doleyans onon w. Moun ou nonmen an t ap "reprezantan ou." Ou ka nonmen yon fanmi, zanmi, avoka, defansè, doktè oswa nenpòt lòt moun pou aji pou ou. Gen lòt moun Tribinal oswa annakò avèk lwa Eta a ki ka deja gen otorizasyon pou aji pou ou.

Si ou vle yon moun aji pou ou ki pa deja gen otorizasyon Tribinal oswa otorizasyon dapre lwa Eta a, oumenm ak moun lan dwe siyen ak mete dat sou yon deklarasyon ki bay moun lan otorizasyon legal pou li reprezantan w. Pou aprann fason pou w nonmen reprezantan w, rele Sèvis Kliyan UnitedHealthcare®.

Fason pou depoze yon doleyans nan plan nou an

(Pwosesis pou fè yon plent pa menm avèk pwosesis pou desizyon sou pwoteksyon ak apèl. Si ou gen yon plent, oumenm oswa reprezantan w ka rele nimewo telefòn pou Doleyans Pati D Medicare (pou plent konsènan medikaman Pati D Medicare) ki make sou do kat ID manm ou an. N ap eseye rezoud plent ou an nan telefòn.

Si ou pa vle rele (oswa si ou rele epi ou pa te satisfè), ou kapab mete plent ou alekri epi voye li ban nou. Soumèt yon demann alekri pou yon doleyans nan Part C & D Grievances:

Doleyans Pati C
UnitedHealthcare Community Plan
Attn: Complaint and Appeals Department
PO Box 31364
Salt Lake City, UT 84131-0364

Oswa

Faks/Faks Rapid: 1-844-226-0356

Oswa ou ka rele nou nan: 1-888-867-5511
TTY 711.
Disponib 8 a.m. - 8 p.m. lè lokal, 7 jou pa semèn

Part D Grievances UnitedHealthcare Part D Standard Appeals
Attn: Complaint and Appeals Department
P.O. Box 6103
MS CA 124-0197
Cypress, CA 90630-0023

Oswa

Faks Rapid:  1-877-960-8235
Oswa ou ka rele nou nan: 1-888-867-5511
TTY 711.
Disponib 8 a.m. - 8 p.m. lè lokal, 7 jou pa semèn

Si ou mande yon repons alekri, depoze yon doleyans alekri, oswa si plent ou an gen rapò ak kalite swen yo, n ap reponn ou alekri.

Si w ap fè yon plent poutèt nou te ba ou refi pou demann ou pou yon "desizyon rapid sou pwoteksyon" oswa yon "apèl rapid", n ap ba ou yon plent "rapid" otomatikman. Si ou gen yon plent "rapid", sa vle di n ap ba ou yon repons nan 24 èdtan.

  1. 1. Ou ka soumèt yon demann alekri pou yon pou Doleyans Rapid nan Medicare Part D Appeals & Grievance Dept. nan PO Box 6103, MS CA124-0197 Cypress CA 90630-0023; oswa
  2. Ou ka fakse demann alekri ou an nan nimewo gratis 1-866-308-6296; oswa
  3. Ou ka kontakte UnitedHealthcare pou w depoze yon Doleyans rapid.

Tanpri asire ou mete mo "rapid", "akselere" oswa "egzamen 24 èdtan" sou demann ou an.

Kit ou rele nou oswa ou ekri nou, ou dwe kontakte Sèvis Kliyan touswit. Si li posib, n ap reponn ou touswit. Si eta sante ou egzije pou nou reponn ou vit, n ap fè sa. Yo reponn pifò plent nan 30 jou almannak oplita.

Si nou bezwen plis enfòmasyon epi reta a nan pi bon enterè w oswa si w mande plis tan, nou kapab pran jiska 14 lòt jou almannak (44 jou almannnak antou) pou reponn plent ou an. Si nou pa dakò avèk enpe ladan oswa tout plent ou an oswa si nou pa pran responsablite pou pwoblèm ou pote plent pou li a, n ap fè ou konnen sa. Repons nou ap gen ladan rezon nou yo pou repons sa a. Nou dwe reponn pou di si nou dakò oswa nou pa dakò avèk plent lan.

Egzamine Prèv Pwoteksyon Asirans lan pou jwenn detay anplis.

Fòm pou pote Plent nan Medicare

Detèminasyon Pwoteksyon

Fason pou mande yon detèminasyon sou pwoteksyon (desizyon sou pwoteksyon)

Pwosesis pou desizyon sou pwoteksyon asirans preskripsyon ak fè apèl okipe de pwoblèm ki gen rapò avèk avantaj ou ak pwoteksyon w pou medikaman preskripsyon, ki gen ladan pwoblèm anrapò ak peman. Se pwosesis sa ou itilize pou pwoblèm, pa egzanp konsènan si wi ou non yon medikaman garanti, ak nan ki fason yon medikaman garanti.

Yon premye desizyon sou pwoteksyon konsènan medikaman Pati D ou yo rele yon “detèminasyon sou pwoteksyon” oswa tou senpman, yon “desizyon sou pwoteksyon.” Yon desizyon sou pwoteksyon se yon premye desizyon sou avantaj ak pwoteksyon asirans ou oswa sou montan nou pral peye pou medikaman preskripsyon ou. Nou pran yon desizyon sou pwoteksyon pou ou chak fwa nou deside kisa ki garanti pou ou ak konbyen n ap peye. Nan sèten ka nou ka deside yon medikaman pa garanti, oswa Medicare pa garanti li ankò pou ou. Si ou pa dakò avèk desizyon sou pwoteksyon sa a, ou ka fè yon apèl.

Egzijans ak limit sou medikaman

Pou sèten medikaman preskripsyon, gen règ espesyal ki limite kijan ak kilè plan an garanti yo. Yon ekip doktè ak famasyen te devlope règ sa yo pou ede manm nou yo itilize medikaman yo nan fason ki pi efikas. Règ espesyal sa yo ede kontwole tou depans medikaman anjeneral, sa ki fè pwoteksyon medikaman ou yo kontinye pi abòdab. Sèten medikaman ki garanti ka gen lòt kondisyon oswa limit anplis ki ede asire itilizasyon medikaman an san danje, efikas ak abòdab. Si gen yon restriksyon pou medikaman ou, anjeneral sa vle di oumenm (oswa doktè ou) ap gen pou itilize pwosesis desizyon sou pwoteksyon an epi mande nou yon eksepsyon. Nou ka dakò oswa nou ka pa dakò pou anile restriksyon an pou ou.

Pou konnen si medikaman w lan gen lòt kondisyon oswa limit anplis ou ka chèche abrevyasyon yo akote non medikaman yo nan lis medikaman plan an. Pou jwenn lis medikaman plan an ale nan Gade plan ak pri yo epi antre kòd postal ou. Chwazi youn nan plan ki disponib nan zòn ou an epi gade detay plan yo. W ap jwenn fòm ou bezwen an nan seksyon Resous Itil yo.

Sèten medikaman ki garanti nan plan Pati D Medicare gen "aksè limite" nan rezo famasi yo paske:

  • FDA deklare se sèten etablisman medikal oswa doktè sèlman ki kapab ba ou medikaman an
  • Medikaman sa yo ka egzije jesyon siplemantè, kowòdinasyon founisè swen sante, oswa edikasyon pasyan ki pa kapab fèt nan yon famasi rezo

Kondisyon ak limit aplike pou sèvis vant an detay ak sèvis pa lapòs. Sa yo ka gen ladan yo:

Otorizasyon Davans (Prior Authorization, PA)

Plan an egzije oumenm oswa doktè w pou jwenn otorizasyon davans pou sèten medikaman. Sa vle di plan an bezwen plis enfòmasyon nan klinik doktè ou pou asire ou itilize medikaman an kòrèkteman pou yon pwoblèm medikal ki garanti avèk Medicare. Si ou pa jwenn apwobasyon an, plan an ka pa garanti medikaman an.

Limit sou kantite (Quantity Limit, QL)

Plan an ap garanti sèlman yon sèten kantite nan medikaman sa a, oswa yon kantite kimile pou yon kategori medikaman (tankou opyoyid yo) pou yon kopeman oswa pou yon sèten kantite jou. Limit sa yo ka anplas pou asire itilizasyon medikaman an san danje ak yon fason ki efikas. Si doktè ou preskri plis pase kantite sa a oswa si li panse limit lan pa bon pou sitiyasyon ou, oumenm oswa doktè ou kapab mande plan an pou garanti kantite siplemantè a.

Terapi pa etap (Step Therapy, ST)

Gen medikaman ki efikas, ki koute mwen chè epi trete menm pwoblèm medikal tankou medikaman sa a. Ou oblije eseye youn oswa plizyè nan lòt medikaman sa yo anvan plan an ap garanti medikaman ou. Si ou te eseye lòt medikaman oswa si doktè ou panse yo pa bon pou ou, oumenm ak doktè ou kapab mande plan an pou garanti medikaman sa a.

Detèminasyon sou Pwoteksyon Pati B Medicare oswa Pati D Medicare (B/D)

Selon fason ou itilize medikaman sa a, li ka garanti swa avèk Pati B Medicare (doktè ak swen sante pasyan ekstèn) oswa Pati D Medicare (medikaman preskripsyon). Doktè ou ka gen pou bay plan an plis enfòmasyon sou fason w ap itilize medikaman sa a pou asire li garanti kòrèkteman nan Medicare.

REMAKE: Si ou pa resevwa apwobasyon nan men plan an pou yon medikaman ki gen yon kondisyon oswa yon limit, ou ka responsab pou peye tout frè medikaman an.

ANPLIS SA KI ANWO A, OU KA MANDE POU PLAN AN FÈ EKSEPSYON ANNAPRE YO NAN RÈG PWOTEKSYON PLAN AN

Ou kapab mande plan an pou fè yon eksepsyon nan règ pwoteksyon yo. Gen anpil kalite eksepsyon ou kapab mande pou plan ou an fè.

Eksepsyon Fòmilè

  • Ou kapab mande plan an pou garanti medikaman ou an menmsi li pa sou lis medikaman plan an (fòmilè). Si yo apwouve yon eksepsyon fòmilè, kopeman pou mak non-prefere a ap aplike.

Eksepsyon pou Kotizasyon nan Frè

  • Si ou panse medikaman ou an nan yon nivo pataj frè ki twò wo, oumenm ak doktè ou ka mande plan an pou fè yon eksepsyon nan nivo kotizasyon nan frè a pou ou ka peye mwens pou li. 
  • Medikaman ki nan sèten nivo kotizasyon nan frè nou yo pa kalifye pou kalite eksepsyon sa a. Pa egzanp, si nou aksepte demann ou pou garanti yon medikaman ki pa nan Lis Medikaman plan an, nou pa ka bese montan kotizasyon nan frè pou medikaman sa a. Anplis de sa:
    • Eksepsyon Nivo yo pa disponib pou medikaman ki nan Nivo Espesyalite a. 
    • Eksepsyon Nivo yo pa disponib pou medikaman ki nan Nivo Jenerik Prefere a. 
    • Eksepsyon nivo yo pa disponib pou medikaman mak komèsyal ki nan pi gwo nivo yo si ou mande yon eksepsyon pou rediksyon nan yon nivo ki pa gen medikaman mak yo itilize pou pwoblèm ou an. 
    • Eksepsyon nivo yo pa disponib pou medikaman byolojik (enjektab) yo si ou mande yon eksepsyon pou rediksyon nan yon nivo ki pa gen lòt medikaman byolojik (enjektab). 
    • Nou gendwa akòde eksepsyon nivo yo sèlman si gen lòt chwa nan nivo ki pi ba yo ke yo itilize pou trete menm pwoblèm medikal tankou medikaman ou an. 

Anjeneral, plan ou an ap apwouve demann pou eksepsyon ou an sèlman si lòt chwa medikaman ki nan fòmilè plan an, medikaman ki nan nivo ki pi ba a oswa lòt restriksyon anplis sou itilizasyon yo pa ta efikas menm jan pou tretman pwoblèm medikal ou an epi/oswa yo ta lakòz reyaksyon medikal negatif.

Yon eksepsyon se yon kalite desizyon sou pwoteksyon asirans. Menm jan ak lòt kalite desizyon sou pwoteksyon asirans yo, si nou bay refi pou demann ou pou yon eksepsyon, ou kapab konteste desizyon nou an.

Kijan pou w mande yon detèminasyon sou pwoteksyon asirans (ankontan eksepsyon pou avantaj)

Rele nimewo Sèvis Kliyan UnitedHealthcare a pou w mande yon detèminasyon sou pwoteksyon (desizyon sou pwoteksyon). Lè w ap mande yon eksepsyon fòmilè oswa eksepsyon nivo, oswa w ap mande pou plan an garanti yon kantite anplis nan yon medikaman ki gen yon limit sou kantite oswa w ap mande pou plan an anile yon egzijans terapi pa etap, yon deklarasyon doktè w ki soutni demann ou an obligatwa. Anjeneral, n ap pran desizyon sou pwoteksyon an nan 72 èdtan oplita apre nou resevwa demann lan oswa deklarasyon sipò doktè ou (si li nesesè).

Ou kapab mande yon apèl akselere (rapid) pou desizyon sou pwoteksyon, si oumenm oswa doktè w kwè sante w kapab afekte gravman si ou rete tann jiska 72 èdtan pou w jwenn yon desizyon. Si nou akòde demann ou pou apèl akselere a, nou dwe ba ou yon desizyon pa pita pase 24 èdtan apre nou resevwa demann ou an oswa deklarasyon sipò doktè a.

Si ou se yon manm k ap kontinye nan plan an, ou ka remake yon medikaman fòmilè w ap pran kounye a swa pa sou fòmilè 2020 la oswa kotizasyon nan frè li oubyen pwoteksyon asirans li limite nan ane k ap vini an.

Si yon chanjman nan pwoteksyon medikaman afekte ou, nou ka:

  • Kolabore avèk doktè w (oswa lòt moun ki preskri ou) epi mande plan an fè yon eksepsyon pou garanti medikaman an. Si nou apwouve demann ou an, ou pral kapab jwenn medikaman ou an nan kòmansman nouvo ane plan an.
  • Jwenn yon lòt medikaman ke nou garanti. Ou kapab rele Sèvis Kliyan pou mande yon lis medikaman ki garanti ki trete menm pwoblèm medikal la. Ou dwe diskite sou lis sa a avèk doktè ou, ki kapab di ou ki medikaman ki ka aji pou ou.

Nan sèten sitiyasyon, n ap garanti yon pwovizyon tanporè yon sèl-fwa. Pandan moman w ap pran yon pwovizyon tanporè pou yon medikaman, ou dwe pale ak doktè ou pou deside kisa w dwe fè lè pwovizyon tanporè ou an fini. Ou ka swa chanje pou pran yon medikaman diferan ki garanti nan plan an oswa mande plan an fè yon eksepsyon pou ou epi garanti medikaman ou gen kounye a. Pou kòmanse yon demann detèminasyon sou pwoteksyon asirans, tanpri kontakte UnitedHealthcare.

Fè enfòmasyon annapre yo pare lè w ap rele:

  • Non manm lan
  • Dat nesans manm lan
  • Nimewo ID Manm Pati D Medicare
  • Non medikaman an
  • Nimewo telefòn doktè a
  • Nimewo faks doktè a (si li disponib)

Pou mande yon desizyon/eksepsyon pou pwoteksyon ou ka konekte tou nan www.optumrx.com epi soumèt yon demann. Si ou se yon nouvo itilizatè nan www.optumrx.com, w ap gen pou w enskri anvan pou w kapab jwenn aksè ak zouti demann Otorizasyon Davans lan. Depi ou fin enskri, ou pral jwenn zouti Otorizasyon Davans lan nan Meni Zouti Sante yo. Depi ou fin soumèt demann ou an, nou pral eseye kontakte moun ki preskri w lan pou jwenn yon deklarasyon sipò ak/oswa lòt enfòmasyon klinik anplis ki nesesè pou nou pran yon desizyon.

Telechaje fòm sa a pou w mande yon eksepsyon:

  • Fòm Demann Detèminasyon Pwoteksyon Pati D Medicare (PDF)(54.6 KB) – pou manm ak founisè yo itilize
  • Sa a se yon fòm modèl-CMS demann eksepsyon ak otorizasyon davans ki prepare pou tout doktè k ap preskri oswa manm Pati D Medicare itilize espesyalman. Ou ka itilize fòm sa a oswa Fòm Demann Otorizasyon Davans yo ki endike anba a.

Pou fè doktè ou fè yon demann

Doktè ou oswa founisè ou kapab kontakte UnitedHealthcare nan 1-800-711-4555 pou depatman Otorizasyon Davans lan pou soumèt yon demann, oswa voye yon faks gratis nan 1-844-403-1028. Y ap ba ou desizyon plan an sou demann eksepsyon ou an nan telefòn oswa pa lapòs. Anplis, y ap avèti moun ki kòmanse demann lan pa telefòn oswa pa faks.

Pou mande yon desizyon sou pwoteksyon asirans, doktè ou an ka ale tou nan www.professionals.optumrx.com.

Pou mande enfòmasyon sou eta yon desizyon sou pwoteksyon asirans, kontakte UnitedHealthcare.

Tanpri, al gade nan pwosesis Apèl ak Doleyans plan ou an ki nan chapit 9: Kisa pou ou fè si ou gen yon pwoblèm oswa yon plent (desizyon sou pwoteksyon, apèl, plent) konsènan dokiman Prèv Pwoteksyon Asirans lan oswa manyèl manm plan ou an.

Remak: Manm ki la deja egziste ki te fè deja pwosesis detèminasyon sou pwoteksyon asirans pou medikaman yo an 2020 gendwa pa oblije fè pwosesis sa a ankò.

Kisa k ap pase si nou refize demann ou an?

Si nou refize demann ou an, n ap voye yon repons alekri ba ou ki eksplike rezon pou refi a. Si yon premye desizyon pa ba ou tout sa ou te mande a, ou gen dwa pou fè apèl kont desizyon an. Gade Kijan pou fè apèl kont yon desizyon sou pwoteksyon asirans preskripsyon ou.

Fason pou w nonmen yon reprezantan pou ede ou pou yon detèminasyon sou pwoteksyon oswa yon apèl.

Reprezantan an kapab yon reprezantan pèmanan, tankou yon Pwokirasyon, oswa li ka yon moun ou nonmen pou ede w sèlman pandan ka detèminasyon sou pwoteksyon asirans lan. Telechaje fòm reprezantan an

Ni oumenm ni moun ou te nonmen kòm yon reprezantan otorize dwe siyen fòm reprezantan an. Ou dwe voye deklarasyon sa a bay

Pou Detèminasyon Pwoteksyon Asirans yo
Pa lapòs: Depatman Otorizasyon Davans OptumRx
P.O. Box 25183
Santa Ana, CA 92799
Fakse yo nan: 1-844-403-1028

Pou Apèl yo
Pa lapòs: Medicare Part D Appeals and Grievance Department
PO Box 6103, M/S CA 124-0197
Cypress, CA 90630-9948
Fakse yo nan: 1-866-308-6294 

Si doktè ki preskri w lan rele onon w, ou pa bezwen okenn fòm reprezantan.

Fason pou fè yon apèl

Si nou pran yon desizyon sou pwoteksyon epi ou pa satisfè ak desizyon an, ou ka "fè apèl" kont desizyon an. Yon apèl se yon fason ofisyèl pou mande nou egzaminen ak chanje yon desizyon sou pwoteksyon nou te pran.

Lè ou fè yon apèl, nou egzamine desizyon sou pwoteksyon nou te pran an pou verifye pou wè si nou te swiv tout règ yo byen. Se evalyatè ki diferan ak sa yo ki te pran premye desizyon ki pa anfavè w la ki okipe de apèl ou an. Lè nou fin fè revizyon an, nou ba ou desizyon nou.

Fason pou fè apèl kont yon desizyon sou pwoteksyon asirans preskripsyon ou

Apèl Nivo 1 - Ou ka mande nou egzamine yon desizyon negatif sou pwoteksyon nou te ba ou, menmsi se sèlman yon pati nan desizyon nou an ki pa sa ou te mande a. Yo rele yon apèl nan plan an sou yon medikaman Pati D Medicare yon "redetèminasyon" plan tou.

Apèl Nivo 2 – Si nou te egzamine apèl ou nan "Apèl Nivo 1" epi nou pa deside anfavè w, ou gen dwa pou fè apèl devan Enstitisyon Revizyon Endepandan (Independent Review Entity, IRE).

Lè nou resevwa demann ou pou egzamine detèminasyon sou pwoteksyon ki pa anfavè w lan, nou remèt moun nan òganizasyon nou an ki pa te patisipe nan premye desizyon an demann lan. Sa a ede asire nou bay demann ou an yon egzamen tounèf.

  • Ekri yon lèt ki dekri apèl ou an, epi mete ak li nenpòt dokiman ki ka ede nan rechèch sou ka ou an. Bay non ou, nimewo idantifikasyon manm ou, dat nesans ou, ak medikaman ou bezwen an. Pou mande yon apèl ou ka telechaje ak voye pa lapòs tou Fòm Demann pou Redetèminasyon an (PDF) (66.8 KB) oswa nan imèl sekirize.

Voye lèt la oswa Fòmilè Demann pou Redetèminasyon an nan Medicare Part D Appeals and Grievance Department P.O. Box 6103 MS CA 124-097 Cypress, CA 90630-0023. Ou ka fakse lèt apèl ou an tou nan nimewo gratis Medicare Part D Appeals and Grievances Department nan 1-877-960-8235. Ou dwe poste lèt ou nan 60 jou oplita apre dat yo te bay detèminasyon ki pa anfavè w lan, oswa nan 60 jou olita apre dat refi demann ranbousman an. Si w te rate dat limit 60 jou a, ou ka depoze yon apèl kanmenm si ou bay yon rezon valab ki fè ou te rate dat limit la. Oswa ou ka rele nou nan: 1-888-867-5511 TTY 711. Disponib 8 a.m. - 8 p.m. lè lokal, 7 jou pa semèn.

  • Remak: si w ap mande yon apèl akselere (rapid), ou ka rele UnitedHealthcare tou.
  • Depatman Apèl ak Doleyans Pati D Medicare a ap egzamine dosye ou an epi reponn ou avèk yon lèt nan 7 jou almannak oplita apre yo resevwa demann ou an. Ou pral resevwa yon lèt ki gen enfòmasyon an detay sou refi pwoteksyon asirans lan.
  • Ou ka jwenn enfòmasyon sou fason pou ou depoze yon Apèl Nivo 1 tou nan lèt desizyon negatif sou pwoteksyon an.

Pou mande enfòmasyon sou eta yon apèl, kontakte UnitedHealthcare.

UnitedHealthcare Coverage Determination Part C
P. O. Box 29675
Hot Springs, AR 71903-9675
Rele: 1-888-867-5511 TTY 711
Disponib 8 a.m. pou rive 8 p.m. lè lokal, 7 jou pa semèn
Faks/Faks Rapid: 1-501-262-7070

Ou ka depoze yon apèl alekri dirèkteman ba nou.
UnitedHealthcare Coverage Determination Part D
P. O. Box 29675
Hot Springs, AR 71903-9675
Rele: 1-888-867-5511 TTY 711
Disponib 8 a.m. pou rive 8 p.m. lè lokal, 7 jou pa semèn
Faks/Faks Rapid: 1-501-262-7070

Kimoun ki ka depoze apèl ou pou detèminasyon sou pwoteksyon an?

Si w ap fè yon apèl kont yon desizyon sou pwoteksyon konsènan yon medikaman Pati D Medicare, oumenm, reprezantan otorize , oswa yon moun ki preskri w (oswa anplwaye nan kabinè li) ka depoze yon demann apèl estanda oswa yon demann apèl rapid.

Nan konbyen tan ou dwe depoze apèl ou an?

Ou dwe depoze demann apèl la nan 60 jou almannak oplita apre dat ki endike nan avi premye detèminasyon an. Nou gendwa ba ou plis tan si ou gen yon bon rezon ki fè w rate dat limit la.

Nan konbyen tan nou pral pran desizyon sou apèl ou an?

Pou yon desizyon estanda konsènan ranbousman pou yon medikaman Pati D Medicare ou te peye e ke w resevwa, epi pou demann revizyon apèl estanda pou medikaman ou poko resevwa:

N ap ba ou desizyon nou an nan 7 jou almannak oplita apre nou fin resevwa demann apèl avans-sèvis ou an epi <14> jou pou yon demann ranbousman. Si nou pa ba ou desizyon nou an nan 7/14 jou almannak oplita, demann ou an prale otomatikman nan Apèl Nivo 2 (Enstitisyon Revizyon Endepandan).

Pou yon desizyon rapid sou yon medikaman Pati D Medicare ou poko resevwa.

N ap ba ou desizyon nou an nan 72 èdtan oplita apre nou resevwa demann apèl ou an. Si nou pa ba ou desizyon nou an nan 72 èdtan oplita, demann ou an prale otomatikman nan Apèl Nivo 2.

Pwochen etap yo si plan an di "non"

Si ou te mande medikaman Pati D Medicare oswa peman pou medikaman Pati D Medicare epi nou pa te deside anfavè w nèt nan Apèl Nivo 1, ou ka depoze yon apèl nan Enstitisyon Revizyon Endepandan an (Apèl Nivo 2).

Si ou chwazi pou fè apèl, ou dwe voye demann apèl la bay Enstitisyon Revizyon Endepandan an (IRE). Desizyon ou resevwa nan plan an (Apèl Nivo 1) ap di ou kijan pou w depoze apèl la, ansanm ak kimoun ki kapab depoze apèl la ak nan konbyen tan ou dwe depoze li. Ou dwe depoze apèl ou nan 60 jou oplita apre dat ki sou lèt ou resevwa a.

Pou jwenn yon kantite total doleyans, apèl ak eksepsyon plan an, tanpri kontakte UnitedHealthcare.

Enfòmasyon annapre yo konsènan Avantaj Medikaman Pati D Medicare ou disponib sou demann:

  • Enfòmasyon sou pwosedi yo itilize pou kontwole itilizasyon sèvis ak depans yo.
  • Enfòmasyon sou kantite ak desizyon pou total apèl ak doleyans sou kalite swen patisipan sa yo depoze nan plan an.
  • Yon rezime metòd konpansasyon yo itilize pou doktè ak lòt founisè swen sante yo.
  • Yon deskripsyon sitiyasyon finans nou, ki gen ladan yon rezime nan deklarasyon ki pi resan ki verifye.

Politik ak pwosedi pou asirans kalite

Pwogram Jesyon Itilizasyon/Asirans Kalite (Utilization Management/Quality Assurance, UM/QA) egziste pou ede asire yo itilize san danje ak nan fason ki apwopriye medikaman preskripsyon ki garanti nan Pati D Medicare. Pwogram sa a konsantre sou diminisyon efè endezirab medikaman ak entèraksyon medikaman, sou pi bon itilizasyon medikaman, ak sou founi ankourajman pou redui depans yo lè li apwopriye sou plan medikal. UnitedHealthcare ofri pwogram UM/QA san frè anplis pou manm li yo ak founisè manm yo.

Jesyon itilizasyon

Pwogram UM/QA enkòpore zouti jesyon itilizasyon pou ankouraje itilizasyon apwopriye ak rantab medikaman preskripsyon Pati D Medicare yo. Zouti sa yo gen ladan, men se pa sèlman: otorizasyon davans, kontwòl klinik, limit sou kantite ak terapi pa etap.

Asirans kalite

Nan kad pwogram UM/QA a, yo kontwole tout preskripsyon yo nan sistèm egzamen itilizasyon medikaman ke yo prepare pou detekte ak rezoud pwoblèm klinik sa yo:

  • Gwo entèraksyon medikaman sou plan klinik
  • Diplikasyon terapetik
  • Terapi medikaman ki pa apwopriye oswa ki pa kòrèk
  • Kontrendikasyon medikaman pou pasyan presizeman
  • Twòp itilizasyon ak mank itilizasyon
  • Abi oswa move itilizasyon
  • Pwogram UM/QA a ede asire yon egzamen tretma yo preskri a fèt anvan yo bay chak preskripsyon. Egzamen medikaman anmenmtan sa yo aplike kòm kontwòl klinik nan pwen-de-vant oswa nan pwen-de-distribisyon an.

Anplis, egzamen retwospektif itilizasyon medikaman yo idantifye swen ki pa apwopriye oswa ki pa nesesè sou plan medikal. Nou fè egzamen kontinyèl, egzamen regilye sou done reklamasyon yo pou evalye tandans preskripsyon yo ak itilizasyon medikaman ki ka sijere yon posiblite itilizasyon ki pa apwopriye.

Detèminasyon sou Pwoteksyon, Desizyon sou Pwoteksyon ak Apèl

Fòmilè pou Plent Medicare 

Plan sante ou an dwe swiv règ estrik pou fason yo idantifye, swiv, rezoud ak rapòte tout apèl ak doleyans.

Demann Otorizasyon Davans Pati D Medicare, Eksepsyon Fòmilè oswa Detèminasyon sou Pwoteksyon

Otorizasyon Davans /Eksepsyon Fòmilè

Lis fòmilè otorizasyon alavans Medicare Part D 

Medikaman Preskripsyon - Ki Pa garanti nan Pati D Medicare

Menmsi Medicare Part D ap garanti pifò medikaman preskripsyon Part D ou yo, gen kèk medikaman Part D Medicare pa garanti men ki garanti nan UnitedHealthcare Connected®. Ou ka wè Lis Medikaman Ki Garanti nan plan nou an sou sitwèb nou an nan www.myuhc.com/communityplan. Medicare Part D pa garanti medikaman ki gen asteriks yo, men UnitedHealthcare Connected® (Medicare-Medicaid Plan) garanti yo. Ou pa gen okenn ko-peman pou medikaman ki pa-Pati D ki garanti nan plan nou an.

Tanpri konnen lis medikaman nou yo ki bezwen otorizasyon davans, eksepsyon fòmilè oswa detèminasyon sou pwoteksyon kapab chanje

Soumèt yon Otorizasyon Davans pou Famasi. Demann Eksepsyon Fòmilè oswa Detèminasyon sou Pwoteksyon nan OptumRx.

Soumèt yon Demann Otorizasyon Alavans pou Famasi, Eksepsyon Fòmilè oswa Detèminasyon Pwoteksyon nan OptumRx

Apèl

Kimoun ki ka depoze yon Apèl?

Nenpòt nan moun ki annapre yo ka depoze yon apèl:

  • Ou ka depoze yon apèl.
  • Yon lòt moun ka depoze apèl la pou ou onon w. Pou nonmen yon moun pou aji kòm reprezantan ou pou ou fè apèl la pou ou, ou ka swiv etap ki anba yo:
    • Bay plan sante ou an non w, nimewo Medicare ou ak yon deklarasyon, ki nonmen yon moun kòm reprezantan w. (Remak: ou ka nonmen yon doktè oswa yon Founisè.) Pa egzanp: "Mwen [mete non ou] nonmen [mete non reprezantan an] pou aji kòm reprezantan m pou mande yon kontestasyon nan plan sante ou konsènan refi oswa sispansyon sèvis medikal."
    • Ou dwe siyen ak mete dat sou deklarasyon an.
    • Reprezantan ou an dwe siyen ak mete dat sou deklarasyon sa a tou.
    • Ou dwe mete deklarasyon ki siyen an avèk apèl ou an.
    • Tanpri, al gade nan pwosesis Kontestasyon ak Doleyans plan ou an ki nan <Chapter 9>: Kisa pou ou fè si ou gen yon pwoblèm oswa yon plent (desizyon sou pwoteksyon, apèl, plent) konsènan dokiman Prèv Pwoteksyon Asirans lan oswa manyèl manm plan ou an.

Kisa yon apèl ye?

Yon apèl se yon kalite plent ou fè lè ou vle yo rekonsidere yon desizyon (detèminasyon) ki te pran konsènan yon sèvis, oswa montan peman plan sante ou peye oswa pral peye pou yon sèvis oswa montan ou dwe peye pou yon sèvis.

Kilè ou kapab depoze yon Apèl?

Ou gendwa depoze yon kontestasyon Part C/Medicaid nan swasant (60) jou sivil pou pita apre dat avi premye desizyon sou pwoteksyon an. Pa egzanp, ou ka depoze yon apèl pou nenpòt nan rezon sa yo:

  • Plan sante ou an refize kouvri oswa peye pou sèvis ou panse plan sante ou an ta dwe garanti.
  • Plan sante ou an oswa youn nan Founisè Medikal ki sou Kontra yo refize ba ou yon sèvis ou panse ki ta dwe garanti.
  • Plan sante ou an oswa youn nan Founisè Medikal ki sou Kontra yo diminye oswa redui nan sèvis ou te resevwa yo.
  • Si ou panse plan sante ou an ap sispann pwoteksyon ou twò bonè.

Remak: Delè swasant (60) jou a ka pwolonje pou yon rezon valab. Mete nan demann alekri ou an rezon ki fè ou pa te ka fè depo a nan delè swasant (60) jou a.

Si ou fè yon kontestasyon paske nou te di w nou pral redui oswa sispann yon sèvis w ap resevwa, ou gen yon delè ki pi kout pou w fè yon kontestasyon si ou vle nou kontinye garanti sèvis sa a pandan y ap travay sou kontestasyon an. Pou jwenn plis enfòmasyon, tanpri al gade nan Manyèl Manm ou.

Delè estanda pou rezolisyon pou yon kontestasyon Part C/Medicaid se 30 jou sivil pou yon kontestasyon anvan sèvis la. Si nou bezwen plis tan, nou gendwa pran yon pwolongasyon 14 jou sivil. Si nou pran yon pwolongasyon nou pral fè w konnen sa.   

Si kontestasyon ou an konsène yon medikaman Part B ou poko resevwa, delè pou fè sa se 7 jou sivil. Yo pa otorize yon pwolongasyon pou kontestasyon pou medikaman Part B yo.

Ou gen dwa pou mande epi resevwa desizyon rapid ki afekte tretman medikal ou. Yon sitiyasyon konsidere kòm “lye ak tan”. Yon sitiyasyon ki kye ak tan se yon sitiyasyon kote si ou tann pou yo pran yon desizyon nan delè pwosesis estanda pou pran desizyon an sa ta ka mete andanje gravman:

  • Lavi oswa sante w, oswa
  • Kapasite pou w reprann fonksyon maksimòm ou.

Si plan sante ou an oswa Founisè Swen Prensipal ou deside, dapre kritè medikal, sitiyasyon ou an Ijan oswa si nenpòt doktè rele oswa ekri pou bay demann ou an sipò pou yon egzamen rapid, plan medikal Medicare Advantage ou an ap bay yon desizyon ak tout kantite rapidite ki posib, men pa pita pase swasanndouz (72) èdtan plis 14 jou almannak, si yo pran yon ekstansyon, apre yo fin resevwa demann lan.

Ki kote mwen ka depoze yon apèl?

Pou depoze yon kontestasyon ou gendwa rele Sant Angajman pou Manm yo1-866-633-4454, TTY 711, 8 am – 8 pm lè lokal, 7 jou sou sèt, ekri nou dirèkteman, rele nou oswa soumèt yon fòmilè nan mwayen elektwonik.

Kijan pou mwen Kòmanse yon Apèl?

Pou yon kontestasyon Part C/Medikal

Ou menm, doktè ou oswa lòt founisè w oswa reprezantan w dwe kontakte nou.

Ou ka rele nou nan 1-866-633-4454 (TTY 7-1-1), 8 am – 8 lè lokal, lendi jiska vandredi

Oswa, ou menm, doktè ou oswa lòt founisè, oswa reprezantan ou ekri nou nan:

UnitedHealthcare Community Plan

Attn: Complaint and Appeals Department

P.O. Box 6103

MS CA124-0187

Cypress, CA 90630-0023

Fakse yo nan: 1-844-226-0356

 

Pou yon kontestasyon Part D, ou menm, doktè ou oswa lòt founisè, oswa reprezantan ou ka ekri nou nan:

Apèl Pati D:

UnitedHealthcare Community Plan

Attn: Part D Standard Appeals

P.O. Box 6106

MS CA124-0197

Cypress, CA 90630-0023

Faks Nòmal: 1-866-308-6296

Poukisa pou mwen depoze yon Apèl?

Ou ka itilize pwosedi apèl la lè ou vle yo rekonsidere yon desizyon (detèminasyon òganizasyon) ki te pran konsènan yon sèvis oswa montan peman plan sante ou te peye pou yon sèvis.

Delè estanda pou rezolisyon pou yon kontestasyon Part C/Medicaid se 30 jou sivil pou yon kontestasyon anvan sèvis la. Si nou bezwen plis tan, nou gendwa pran yon pwolongasyon 14 jou sivil. Si nou pran yon pwolongasyon, n ap fè ou konnen sa.   

Si kontestasyon ou an konsène yon medikaman Part B ou poko resevwa, delè pou fè sa se 7 jou sivil. Yo pa otorize yon pwolongasyon pou kontestasyon pou medikaman Part B yo.

Desizyon Rapid/Apèl Akselere

Ou gen dwa pou mande ak resevwa desizyon rapid ki afekte tretman medikal ou nan sitiyasyon "Ijan". Yon sitiyasyon ijan se yon sitiyasyon kote si w ap tann pou yo pran yon desizyon nan delè pwosesis pou pran desizyon estanda a, sa ta ka mete an danje seryezman:

  • lavi oswa sante w, oswa
  • kapasite pou w reprann fonksyon maksimòm ou.

Si plan sante Medicare Advantage ou an oswa Founisè Swen Prensipal ou deside, dapre kritè medikal, sitiyasyon ou an Ijan oswa si nenpòt doktè rele oswa ekri pou bay demann ou an sipò pou yon egzamen rapid, plan medikal Medicare Advantage ou an ap bay yon desizyon ak tout kantite rapidite ki posib, men pa pita pase swasanndouz (72) èdtan plis 14 jou almannak, si yo pran yon ekstansyon, apre yo fin resevwa demann lan.

Desizyon sou pwoteksyon ak Apèl yo

Apèsi

Lè ou mande enfòmasyon sou desizyon sou pwoteksyon epi pou fè Kontestasyon, sa vle di w ap konfwonte avèk pwoblèm ki anrapò ak avantaj ou ak pwoteksyon asirans ou. Sa gen ladan l tou pwoblèm pou peman.

Kisa yon desizyon sou pwoteksyon ye?

Yon desizyon sou pwoteksyon se yon desizyon nou pran konsènan ki sèvis, atik ak medikaman nou pral garanti pou ou. Pa egzanp, doktè rezo plan ou an pran yon desizyon (ki anfavè ou) sou pwoteksyon pou ou kèlkeswa lè ou resevwa swen medikal nan klinik li oswa si doktè rezo ou an voye ou bay yon espesyalis medikal.

Si ou menm oswa doktè ou an pa fin konnen si plan ou an garanti yon sèvis, atik oswa medikaman, nenpòt nan nou ka mande yon desizyon sou pwoteksyon anvan doktè a bay sèvis, atik oswa medikaman an. Sa vle di, si ou vle konnen si nou pral kouvri yon sèvis, atik oswa medikaman anvan ou resevwa yo, ou ka mande nou pran yon desizyon sou pwoteksyon pou ou.

Fason pou jwenn èd

Ki moun mwen ka rele pou èd pou mande desizyon sou pwoteksyon oswa fè yon Kontestasyon?

Gen kèk fason diferan ou ka mande èd.

  • Rele Sant Angajman pou Manm lan nan 1-866-633-4454, TTY 711.
  • Rele, voye imèl, ekri oswa vizite My Ombudsman.
  • Rele 1-855-781-9898, lendi jiska vandredi ant 9 am ak 4 pm. Moun ki soud, ki tande di, oswa ki gen andikap lapawòl dwe itilize MassRelay nan 711 pou rele 1-855-781-9898 oswa Videyofòn (VP) 339-224-6831.
  • Imèl info@myombudsman.org. 
  • Vizite My Ombudsman sou entènèt nan www.myombudsman.org.
  • Ekri biwo My Ombudsman lan nan 11 Dartmouth Street, Suite 301, Malden, MA 02148.
  • Vizite biwo My Ombudsman sou randevou oswa pandan orè san randevou yo. Orè san randevou yo se lè lendi nan 1 pm - 4 pm ak jedi nan 9 am - 12 pm 
  • Rele Pwogram Asistans Asirans Sante Eta a (SHIP) pou jwenn èd gratis. Nan Massachusetts, yo rele SHIP lan SHINE. SHINE se yon òganizasyon ki endepandan. Li pa gen koneksyon ak plan sa a. Nimewo telefòn SHINE se 1-800-243-4636. TTY (pou moun ki soud, ki tande di, oswa ki gen andikap lapawòl): 1-800-439-2370 (Massachusetts sèlman).
  • Pale ak doktè w oswa lòt founisè ou an. Doktè w oswa lòt founisè ou an ka mande yon desizyon sou pwoteksyon oswa fè kontestasyon nan non w, epi aji kòm reprezantan w.. 
  • Pale ak yon zanmi oswa manm fanmi epi mande yo pou aji pou ou. Ou ka nonmen yon lòt moun pou aji nan non w kòm "reprezantan" w pou mande yon desizyon sou pwoteksyon oswa pou fè Kontestasyon. 
  • Si ou vle pou yon zanmi, fanmi, oubyen pou yon lòt moun apa founisè ou an vin reprezantan ou, rele Sant Angajman pou Manm lan epi mande fòmilè “Nominasyon Reprezantan” an. 
    • Epitou, ou ka jwenn fòmilè an la a.
    • Fòmilè an bay moun lan pèmisyon pou aji nan non w. Ou dwe ban nou yon kopi fòmilè ki siyen an. Reprezantan ou deziyen an ap gen menm dwa ou genyen pou mande yon desizyon sou pwoteksyon oswa pou fè yon Kontestasyon. Ou pa bezwen bay fòmilè sa a pou doktè ou oswa pou lòt founisè swen sante aji kòm reprezantan ou.
  • Ou gen dwa pou mande yon avoka pou aji pou ou tou. Ou gendwa rele pwòp avoka ou, oswa jwenn non yon avoka nan asosyasyon bawo lokal la oswa nan lòt sèvis referans. Plan nou an pa p peye pou ou genyen yon avoka. Kèk gwoup jiridik ap ba ou sèvis jiridik gratis si ou kalifye. Si ou vle yon avoka reprezante ou, ou pral blije ranpli fòmilè Nominasyon Reprezantan an. Sepandan, ou pa bezwen gen yon avoka pou mande okenn kalite desizyon sou pwoteksyon oswa pou fè yon Kontestasyon.

Pou mande yon desizyon sou pwoteksyon

Ou gen de opsyon pou mande yon desizyon sou pwoteksyon. Ou gendwa mande founisè ou an pou l voye enfòmasyon klinik ki kore demann lan dirèkteman bay plan an. Founisè ou an abitye avèk pwosesis sa a epi li pral travay avèk plan an pou egzamine enfòmasyon sa yo. Lòt chwa, ou gendwa diskite sou demann lan avèk Kowòdonatè Swen ou an ki ka kominike avèk founisè ou an epi kòmanse pwosesis la.

Ou ka kontakte Kowòdonatè Swen ou an nan:

Telefòn: 1-866-633-4454, TTY 711

Founisè ou an ka kontakte plan sante a nan:

Telefòn: 1-877-790-6543, TTY 711

Pòtay: www.UHCprovider.com

Pa lapòs: UnitedHealthcare Community Plan

P.O. Box 30770

Salt Lake City, UT 84130-0770

 

Konbyen tan sa pran pou jwenn yon desizyon sou pwoteksyon?

Anjeneral, sa pran jiska 14 jou sivil apre demann ou an sòf si demann ou an se pou yon medikaman sou preskripsyon Medicare Part B. Si demann ou an se pou yon medikaman sou preskripsyon Medicare Part B, n ap ba ou yon desizyon pou pita nan 72 èdtan apre nou resevwa demann ou an. Si nou pa ba ou desizyon nou an pou pita nan 14 jou sivil (oswa <72> èdtan pou yon medikaman sou preskripsyon Medicare Part B), ou ka fè yon kontestasyon.

Pafwa nou bezwen plis tan, epi n ap voye yon lèt ba ou ki endike ou nou pral pran jiska 14 jou sivil anplis. Lèt la pral esplike poukisa nou bezwen plis tan. Nou pa ka pran tan anplis pou ba ou yon desizyon si demann ou an se pou yon medikaman sou preskripsyon Medicare Part B.

Èske mwen kapab jwenn yon desizyon sou pwoteksyon pi vit?

Wi. Si ou bezwen yon repons pi vit akòz sante ou, mande nou pou nou pran yon “desizyon rapid sou pwoteksyon”. Si nou apwouve demann lan, n ap fè ou konnen desizyon nou an nan 72 èdtan (oswa nan 24 èdtan pou yon medikaman sou preskripsyon Medicare Part B).

Sepandan, pafwa nou bezwen plis tan, epi si sa rive, n ap voye yon lèt ba ou ki endike ou nou pral pran jiska 14 jou sivil anplis. Lèt la pral esplike poukisa nou bezwen plis tan. Nou pa ka pran tan anplis pou ba ou yon desizyon si demann ou an se pou yon medikaman sou preskripsyon Medicare Part B.

Tèm legal pou “desizyon rapid sou pwoteksyon” se “detèminasyon akselere." 

Pou mande yon desizyon rapid sou pwoteksyon:

  • Pou kòmanse, rele plan nou an pou mande nou garanti swen ou vle a.
  • Ou ka rele nou nan 1-866-633-4454. Pou jwenn plis detay sou fason pou kontakte nou, ale nan Chapit 2 nan Manyèl pou Manm EOC an.
  • Ou ka fè founisè ou an kontakte nou tou atravè pòtay la oswa reprezantan ou an ka rele nou.

Kisa règ yo ye pou mande yon desizyon rapid sou pwoteksyon?

Ou ka jwenn yon desizyon rapid sou pwoteksyon sèlman si ou ranpli de kondisyon ki annapre la yo:

  1. Ou ap enföme ou sou swen ou poko resevwa. (Ou pa ka mande yon desizyon rapid sou pwoteksyon si demann ou an konsène swen ou gentan pran.)
  2. Delè abityèl 14 jou sivil yo (oswa delè 72 èdtan pou medikaman sou preskripsyon Medicare Part B yo) ta ka lakòz domaj grav nan sante ou oswa nwi kapasite ou pou fonksyone.
  • ∙Si founisè ou an di ou bezwen yon desizyon rapid sou pwoteksyon, n ap ba w youn otomatikman.
    • Si ou mande yon desizyon rapid sou pwoteksyon san soutyen founisè ou, n ap deside si pou w jwenn yon desizyon rapid sou pwoteksyon.
    • Si nou deside pa ba ou yon desizyon rapid sou pwoteksyon, n ap itilize pito delè nòmal <14> jou sivil la (oswa delè <72> èdtan pou medikaman sou preskripsyon Medicare Part B an). N ap voye yon lèt ba ou tou.
    • Lèt sa a ap fè ou konnen si founisè ou an mande desizyon rapid sou pwoteksyon an, n ap ba ou youn otomatikman.
  • Lèt la ap fè ou konnen tou kijan ou kapab depoze yon “plent rapid” konsènan desizyon nou pran pou ba ou yon desizyon estanda sou pwoteksyon an alaplas yon desizyon rapid sou pwoteksyon. Pou jwenn plis enfòmasyon sou pwosesis pou pote plent lan, ansanm ak pou plent rapid, al gade nan Seksyon J nan paj 179 nan Manyèl EOC/pou Manm yo.

Kijan m ap jwenn repons plan an konsènan desizyon sou pwoteksyon mwen an?

Plan an ap voye yon lèt ba ou pou di ou si wi ou non nou apwouve pwoteksyon an.

E si desizyon sou pwoteksyon an se Non?

Si repons lan se Non, lèt nou voye ba ou an ap di ou rezon ki fè nou di Non.

  • Si nou di Non, ou gen yon dwa pou fè yon Kontestasyon pou mande nou chanje desizyon sa a. Fè yon Kontestasyon vle di mande nou egzaminen desizyon nou pran pou refize pwoteksyon an.
  • Si ou deside fè yon kontestasyon kont desizyon sou pwoteksyon an, sa vle di ou prale nan Nivo 1 pwosesis kontestasyon an (li pwochen seksyon an pou jwenn plis enfòmasyon).

Apèl, Detèminasyon Pwoteksyon ak Doleyans

Fòm pou pote Plent nan Medicare

Apèl

Kimoun ki ka depoze yon Apèl?

Nenpòt nan moun ki annapre yo ka depoze yon apèl:

  • Ou ka depoze yon apèl.
  • Yon lòt moun ka depoze apèl la pou ou onon w. Pou nonmen yon moun pou aji kòm reprezantan ou pou ou fè apèl la pou ou, ou ka swiv etap ki anba yo:
    • Bay plan sante ou an non w, nimewo Medicare ou ak yon deklarasyon, ki nonmen yon moun kòm reprezantan w. (Remak: ou ka nonmen yon doktè oswa yon Founisè.) Pa egzanp: "Mwen mete non ou nonmen mete non reprezantan an pou aji kòm reprezantan m pou mande yon apèl nan plan sante ou an konsènan refi oswa sispansyon sèvis medikal."
    • Ou dwe siyen ak mete dat sou deklarasyon an.
    • Reprezantan ou an dwe siyen ak mete dat sou deklarasyon sa a tou.
    • Ou dwe mete deklarasyon ki siyen an avèk apèl ou an.
      • Klike la a pou w jwenn epi telechaje fòm CMS pou Nominasyon Reprezantan an.
    • Egzamine pwosesis Apèl ak Doleyans plan ou an nan dokiman Prèv Pwoteksyon Asirans lan.

    Kisa yon apèl ye?

    Yon apèl se yon kalite plent ou fè lè ou vle yo rekonsidere yon desizyon (detèminasyon) ki te pran konsènan yon sèvis, oswa montan peman plan sante Medicare Advantage ou peye oswa pral peye pou yon sèvis oswa montan ou dwe peye pou yon sèvis.

    Delè rezolisyon estanda pou fen an se 30 jou almannak pou yon apèl avan-sèvis. Si nou bezwen plis tan, nou ka pran yon pwolongasyon 14 jou almannak. Si nou pran yon pwolongasyon, n ap fè ou konnen sa.

    Si apèl ou an konsène yon medikaman Pati B ke ou poko resevwa, delè pou fen an se 7 jou almannak. Yo pa otorize yon pwolongasyon pou apèl medikaman Pati B.

     

    Kilè ou kapab depoze yon Apèl?

    Ou ka depoze yon apèl Pati C/Medikal nan swasant (60) jou almannak oplita apre dat avi premye detèminasyon òganizasyon an. Pa egzanp, ou ka depoze yon apèl pou nenpòt nan rezon sa yo:

    • plan sante Medicare Advantage ou an refize garanti oswa peye pou sèvis ou panse plan sante Medicare Advantage ou ta dwe garanti.
    • plan sante Medicare Advantage ou an oswa youn nan Founisè Medikal ki sou Kontra yo refize ba ou yon sèvis ou panse ki ta dwe garanti.
    • plan sante Medicare Advantage ou an oswa youn nan Founisè Medikal ki sou Kontra yo diminye oswa redui nan sèvis ou te resevwa yo.
    • Si ou panse plan sante Medicare Advantage ou an ap sispann pwoteksyon ou twò bonè.

    Remak: Delè swasant (60) jou a ka pwolonje pou yon rezon valab. Mete nan demann alekri ou an rezon ki fè ou pa te ka fè depo a nan delè swasant (60) jou a.

    Ki kote mwen ka depoze yon apèl?

    Ou ka depoze yon apèl alekri dirèkteman ba nou.

    UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part C/Medical

    P. O. Box 31364
    Salt Lake City, UT 84131-0364
    Fakse yo nan: Apèl Faks/Akselere sèlman – 1-844-226-0356

    OSWA

    Rele 1-800-514-4911 TTY 711
    8am-8pm: 7 Jou Okt-Mas; L-V Avr-Sept

    Ou ka depoze yon apèl alekri dirèkteman ba nou.

    UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part D

    PO Box 6103, MS CA 124-0197
    Cypress CA 90630-0023

    Fakse yo nan: Apèl Faks/Akselere sèlman – 1-877-960-8235

    OSWA

    Rele 1-800-514-4911 TTY 711
    8am-8pm: 7 Jou Okt-Mas; L-V Avr-Sept

    Poukisa pou mwen depoze yon Apèl?

    Ou ka itilize pwosedi apèl la lè ou vle yo rekonsidere yon desizyon (detèminasyon òganizasyon) ki te pran konsènan yon sèvis oswa montan peman plan sante ou te peye pou yon sèvis.

    Desizyon Rapid/Apèl Akselere

    Ou gen dwa pou mande ak resevwa desizyon rapid ki afekte tretman medikal ou nan sitiyasyon "Ijan". Yon sitiyasyon ijan se yon sitiyasyon kote si w ap tann pou yo pran yon desizyon nan delè pwosesis pou pran desizyon estanda a, sa ta ka mete an danje seryezman: 

    • lavi oswa sante w, oswa
    • kapasite pou w reprann fonksyon maksimòm ou.

    Si plan sante ou an oswa Founisè Swen Prensipal ou deside, dapre kritè medikal, sitiyasyon ou an Ijan oswa si nenpòt doktè rele oswa ekri pou bay demann ou an sipò pou yon egzamen rapid, plan medikal Medicare Advantage ou an ap bay yon desizyon ak tout kantite rapidite ki posib, men pa pita pase swasanndouz (72) èdtan plis 14 jou almannak, si yo pran yon ekstansyon, apre yo fin resevwa demann lan.

    Fòm pou pote Plent nan Medicare

    Doleyans

    Kimoun ki ka depoze yon doleyans?

    Nenpòt nan moun ki annapre yo ka depoze yon doleyans:

    • Ou ka depoze yon doleyans.
    • Yon lòt moun ka depoze doleyans lan pou ou onon w. Pou nonmen yon moun pou aji kòm reprezantan ou pou ou depoze doleyans lan pou ou, ou ka swiv etap ki anba yo:
      • Bay plan sante Medicare Advantage ou an non w, nimewo Medicare ou ak yon deklarasyon, ki nonmen yon moun kòm reprezantan w. (Remak: ou ka nonmen yon doktè oswa yon Founisè.) Pa egzanp: "Mwen mete non ou nonmen mete non reprezantan an pou aji kòm reprezantan m pou depoze yon doleyans nan plan sante Medicare Advantage mwen konsènan kalite sèvis mwen te resevwa nan men founisè m."
      • Ou dwe siyen ak mete dat sou deklarasyon an.
      • Reprezantan ou an dwe siyen ak mete dat sou deklarasyon sa a tou.
      • Ou dwe mete deklarasyon ki siyen an avèk doleyans ou an.

    Kisa yon Doleyans ye?

    Yon doleyans se yon kalite plent ou fè si ou gen yon plent oswa pwoblèm ki pa konsène peman oswa sèvis plan sante ou oswa yon Founisè Medikal ki sou Kontra. Pa egzanp, ou ta depoze yon doleyans: si ou gen yon pwoblèm pou bagay tankou kalite swen ou resevwa pandan ou entène lopital; ou panse y ap ankouraje w kite plan ou an; tan ou fè ap tann nan telefòn, nan yon famasi rezo, nan saldatant, oswa nan sal egzamen an; yo fè ou tann twò lontan pou yo egzekite preskripsyon w; fason doktè ou yo, famasyen rezo yo oswa lòt moun konpòte yo; ou pa kapab jwenn yon moun nan telefòn oswa jwenn enfòmasyon ou bezwen yo; oswa manke pwòpte oswa eta kabinè doktè a. 

    Kilè ou ka depoze yon Doleyans?

    Ou ka depoze yon doleyans nan katreven dis (90) jou almannak oplita pou Pati C/Medikal ak swasant (60) jou almannak oplita pou Pati D apre pwoblèm lan rive.

    Ou ka depoze yon doleyans Pati C/Medikal nenpòt lè. Ou dwe depoze doleyans konsènan avantaj medikaman ou (Pati D) ou nan swasant (60) jou almannak oplita apre pwoblèm lan te rive.

    Doleyans Rapid

    Ou gen dwa pou mande yon doleyans rapid si ou pa dakò avèk desizyon plan sante Medicare Advantage ou an pran pou mande yon ekstansyon sou demann ou fè pou yon detèminasyon òganizasyon oswa rekonsiderasyon, oswa desizyon plan sante Medicare Advantage ou an pou travay sou rekonsiderasyon rapid ou an kòm yon demann estanda. Nan ka sa yo, plan sante Medicare Advantage ou an ap reponn doleyans ou an nan vennkat (24) èdtan oplita apre li resevwa li.

    Kikote ou kapab depoze yon Doleyans?

    Ou ka depoze yon doleyans alekri dirèkteman ba nou.

    UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part C/Medical

    P. O. Box 31364
    Salt Lake City, UT 84131-0364
    Fakse yo nan: Apèl Faks/Akselere sèlman – 1-844-226-0356

    OSWA

    Rele 1-800-514-4911 TTY 711
    8am-8pm: 7 Jou Okt-Mas; L-V Avr-Sept

    Ou ka depoze yon doleyans alekri dirèkteman ba nou.

    UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part D

    PO Box 6103, MS CA 124-0197
    Cypress CA 90630-0023

    Fakse yo nan: Apèl Faks/Akselere sèlman – 1-877-960-8235

    OSWA

    Rele 1-800-514-4911 TTY 711
    8am-8pm: 7 Jou Okt-Mas; L-V Avr-Sept

    Poukisa pou mwen depoze yon doleyans?

    Nou ankouraje w pou w itilize pwosedi doleyans lan lè ou gen nenpòt kalite plent (ki pa yon apèl) pou plan sante Medicare Advantage ou an oswa yon Founisè Medikal ki sou Kontra, sitou si plent sa yo soti nan move enfòmasyon, enkonpreyansyon oswa mank enfòmasyon.

    Pati D - Doleyans, Detèminasyon Pwoteksyon ak Apèl

    Fason pou depoze yon doleyans (fè yon plent) konsènan pwoteksyon asirans preskripsyon ou

    Yon doleyans se yon plent ki pa yon plent ki gen yon demann pou yon detèminasyon sou pwoteksyon asirans. Ou itilize pwosesis plent lan pou sèten kalite pwoblèm sèlman. Sa gen ladan pwoblèm ki gen rapò ak kalite swen, kantite tan ou tann ak sèvis kliyan ou resevwa. Doleyans yo pa gen ladan pwoblèm ki gen rapò ak apwobasyon oswa peman pou medikaman Pati D Medicare.

    Sèten kalite pwoblèm ki ta ka mennen nan depoze yon doleyans gen ladan:

    • Pwoblèm pou sèvis ou resevwa nan Sèvis Kliyan.
    • Si ou panse y ap ankouraje pou w kite (anile enskripsyon w) plan an.
    • Si ou pa dakò ak desizyon nou pran pou pa ba ou yon desizyon "rapid oswa yon apèl "rapid.
    • Nou pa ba ou yon desizyon nan delè ki nesesè yo.
    • Nou pa ba ou avi obligatwa yo.
    • Ou kwè avi nou yo ak lòt dokiman ekri yo difisil pou w konprann.
    • Yo fè w tann twò lontan pou yo egzekite preskripsyon yo.
    • Konpòtman malelve famasyen rezo yo oswa lòt anplwaye.
    • Nou pa voye dosye ou an bay Enstitisyon Revizyon Endepandan an si nou pa ba ou yon desizyon atan.

    Si ou gen nenpòt nan pwoblèm sa yo epi ou vle fè yon plent, yo rele sa "depoze yon doleyans."

    Kimoun ki ka depoze yon Doleyans

    Oumenm oswa yon moun ka depoze yon doleyans onon w. Moun ou nonmen an t ap “reprezantan ou.” Ou ka nonmen yon fanmi, zanmi, avoka, defansè, doktè oswa nenpòt lòt moun pou aji pou ou. Gen lòt moun Tribinal oswa annakò avèk lwa Eta a ki ka deja gen otorizasyon pou aji pou ou.

    Si ou vle yon moun aji pou ou ki pa deja gen otorizasyon Tribinal oswa otorizasyon dapre lwa Eta a, oumenm ak moun lan dwe siyen ak mete dat sou yon deklarasyon ki bay moun lan otorizasyon legal pou li reprezantan w. Pou aprann fason pou w nonmen reprezantan w, rele Sèvis Kliyan UnitedHealthcare®.

    Fason pou depoze yon doleyans nan plan nou an

    (Pwosesis pou fè yon plent pa menm avèk pwosesis pou desizyon sou pwoteksyon ak apèl. Si ou gen yon plent, oumenm oswa reprezantan w ka rele nimewo telefòn pou Doleyans Pati D Medicare (pou plent konsènan medikaman Pati D Medicare) ki make sou do kat ID manm ou an. N ap eseye rezoud plent ou an nan telefòn.

    Si ou pa vle rele (oswa si ou rele epi ou pa te satisfè), ou kapab mete plent ou alekri epi voye li ban nou.

    Soumèt yon demann alekri pou yon doleyans Pati C/Medikal ak Pati D nan:  

    UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part C/Medical
    P. O. Box 31364
    Salt Lake City, UT 84131-0364
    Fakse yo nan: Apèl Faks/Akselere sèlman – 1-844-226-0356

    OSWA

    Rele 1-800-514-4911 TTY 711
    8am-8pm: 7 Jou Okt-Mas; L-V Avr-Sept

Si ou mande yon repons alekri, depoze yon doleyans alekri, oswa si plent ou an gen rapò ak kalite swen yo, n ap reponn alekri.

Si w ap fè yon plent poutèt nou te ba ou refi pou demann ou pou yon “desizyon rapid sou pwoteksyon” oswa yon “apèl rapid”, n ap ba ou yon plent “rapid” otomatikman. Si ou gen yon plent “rapid”, sa vle di n ap ba ou yon repons nan 24 èdtan.

Ou ka kontakte UnitedHealthcare pou w depoze yon Doleyans rapid. Tanpri asire ou mete mo "rapid", "akselere" oswa "egzamen 24 èdtan" sou demann ou an.

Tanpri asire ou mete mo "rapid", "akselere" oswa "egzamen 24 èdtan" sou demann ou an.

Kit ou rele nou oswa ou ekri nou, ou dwe kontakte Sèvis Kliyan touswit. Si eta sante ou egzije pou nou reponn ou vit, n ap fè sa. Yo reponn pifò plent nan 30 jou almannak oplita.

Si nou bezwen plis enfòmasyon epi reta a nan pi bon enterè w oswa si w mande plis tan, nou kapab pran jiska 14 lòt jou almannak (44 jou almannnak antou) pou reponn plent ou an. Si nou pa dakò avèk enpe ladan oswa tout plent ou an oswa si nou pa pran responsablite pou pwoblèm ou pote plent pou li a, n ap fè ou konnen sa. Repons nou ap gen ladan rezon nou yo pou repons sa a. Nou dwe reponn pou di si nou dakò oswa nou pa dakò avèk plent lan.

Egzamine Prèv Pwoteksyon Asirans lan pou jwenn detay anplis.'

Fòm pou pote Plent nan Medicare

Detèminasyon Pwoteksyon

Fason pou mande yon detèminasyon sou pwoteksyon (desizyon sou pwoteksyon)

Yon premye desizyon sou pwoteksyon asirans konsènan medikaman Pati D ou rele yon “desizyon sou pwoteksyon.” Yon desizyon sou pwoteksyon se yon premye desizyon sou avantaj ak pwoteksyon asirans ou oswa sou montan nou pral peye pou medikaman preskripsyon ou. Nou pran yon desizyon sou pwoteksyon pou ou chak fwa nou deside kisa ki garanti pou ou ak konbyen n ap peye. Nan sèten ka nou ka deside yon medikaman pa garanti, oswa Medicare pa garanti li ankò pou ou. Si ou pa dakò avèk desizyon sou pwoteksyon sa a, ou ka fè yon apèl.

Anjeneral, si ou ale avèk preskripsyon ou nan yon famasi epi famasi a fè ou konnen preskripsyon an pa garanti nan plan ou, sa pa yon detèminasyon pwoteksyon. Ou dwe rele oswa ekri nou pou mande yon desizyon ofisyèl konsènan pwoteksyon an.

Egzijans ak limit sou medikaman

Pou sèten medikaman preskripsyon, gen règ espesyal ki limite kijan ak kilè plan an garanti yo. Yon ekip doktè ak famasyen te devlope règ sa yo pou ede manm nou yo itilize medikaman yo nan fason ki pi efikas. Règ espesyal sa yo ede kontwole tou depans medikaman anjeneral, sa ki fè pwoteksyon medikaman ou yo kontinye pi abòdab. Sèten medikaman ki garanti ka gen lòt kondisyon oswa limit anplis ki ede asire itilizasyon medikaman an san danje, efikas ak abòdab. Si gen yon restriksyon pou medikaman ou, anjeneral sa vle di oumenm (oswa doktè ou) ap gen pou itilize pwosesis desizyon sou pwoteksyon an epi mande nou yon eksepsyon. Nou ka dakò oswa nou ka pa dakò pou anile restriksyon an pou ou. Pou konnen si medikaman w lan gen lòt kondisyon oswa limit anplis ou ka chèche abrevyasyon yo akote non medikaman yo nan lis medikaman plan an. Pou jwenn lis medikaman plan an ale nan Gade plan ak pri yo epi antre kòd postal ou. Chwazi youn nan plan ki disponib nan zòn ou an epi gade detay plan yo. W ap jwenn fòm ou bezwen an nan seksyon Resous Itil yo.

Sèten medikaman ki garanti nan plan Pati D Medicare gen "aksè limite" nan rezo famasi yo paske:

  • FDA deklare se sèten etablisman medikal oswa doktè sèlman ki kapab ba ou medikaman an
  • Medikaman sa yo ka egzije jesyon siplemantè, kowòdinasyon founisè swen sante, oswa edikasyon pasyan ki pa kapab fèt nan yon famasi rezo

Kondisyon ak limit aplike pou sèvis vant an detay ak sèvis pa lapòs. Sa yo ka gen ladan yo:

Otorizasyon Davans (Prior Authorization, PA)

Plan an egzije oumenm oswa doktè w pou jwenn otorizasyon davans pou sèten medikaman. Sa vle di plan an bezwen plis enfòmasyon nan klinik doktè ou pou asire ou itilize medikaman an kòrèkteman pou yon pwoblèm medikal ki garanti avèk Medicare. Si ou pa jwenn apwobasyon an, plan an ka pa garanti medikaman an.

Limit sou kantite (Quantity Limit, QL)

Plan an ap garanti sèlman yon sèten kantite nan medikaman sa a, oswa yon kantite kimile pou yon kategori medikaman (tankou opyoyid yo) pou yon kopeman oswa pou yon sèten kantite jou. Limit sa yo ka anplas pou asire itilizasyon medikaman an san danje ak yon fason ki efikas. Si doktè ou preskri plis pase kantite sa a oswa si li panse limit lan pa bon pou sitiyasyon ou, oumenm oswa doktè ou kapab mande plan an pou garanti kantite siplemantè a.

Terapi pa etap (Step Therapy, ST)

Gen medikaman ki efikas, ki koute mwen chè epi trete menm pwoblèm medikal tankou medikaman sa a. Ou oblije eseye youn oswa plizyè nan lòt medikaman sa yo anvan plan an ap garanti medikaman ou. Si ou te eseye lòt medikaman oswa si doktè ou panse yo pa bon pou ou, oumenm ak doktè ou kapab mande plan an pou garanti medikaman sa a.

Detèminasyon sou Pwoteksyon Pati B Medicare oswa Pati D Medicare (B/D)

Selon fason ou itilize medikaman sa a, li ka garanti swa avèk Pati B Medicare (doktè ak swen sante pasyan ekstèn) oswa Pati D Medicare (medikaman preskripsyon). Doktè ou ka gen pou bay plan an plis enfòmasyon sou fason w ap itilize medikaman sa a pou asire li garanti kòrèkteman nan Medicare.

REMAKE: Si ou pa resevwa apwobasyon nan men plan an pou yon medikaman ki gen yon kondisyon oswa yon limit, ou ka responsab pou peye tout frè medikaman an.

ANPLIS SA KI ANWO A, OU KA MANDE POU PLAN AN FÈ EKSEPSYON ANNAPRE YO NAN RÈG PWOTEKSYON PLAN AN

Ou kapab mande plan an pou fè yon eksepsyon nan règ pwoteksyon yo. Gen anpil kalite eksepsyon ou kapab mande pou plan ou an fè.

Eksepsyon Fòmilè

Ou kapab mande plan an pou garanti medikaman ou an menmsi li pa sou lis medikaman plan an (fòmilè). 

Kijan pou w mande yon detèminasyon sou pwoteksyon asirans (ankontan eksepsyon pou avantaj)

Rele nimewo Sèvis Kliyan UnitedHealthcare a pou w mande yon detèminasyon sou pwoteksyon (desizyon sou pwoteksyon). Lè w ap mande yon eksepsyon fòmilè oswa w ap mande pou plan an garanti yon kantite anplis nan yon medikaman ki gen yon limit sou kantite oswa w ap mande pou plan an anile yon egzijans terapi pa etap, yon deklarasyon doktè w ki soutni demann ou an obligatwa. Anjeneral, n ap pran desizyon sou pwoteksyon an nan 72 èdtan oplita apre nou resevwa demann lan oswa deklarasyon sipò doktè ou (si li nesesè).

Ou kapab mande yon apèl akselere (rapid) pou desizyon sou pwoteksyon, si oumenm oswa doktè w kwè sante w kapab afekte gravman si ou rete tann jiska 72 èdtan pou w jwenn yon desizyon. Si nou akòde demann ou pou apèl akselere a, nou dwe ba ou yon desizyon pa pita pase 24 èdtan apre nou resevwa demann ou an oswa deklarasyon sipò doktè a.

Si ou se yon manm k ap kontinye nan plan an, ou ka remake yon medikaman fòmilè ke w ap pran kounye a swa pa sou fòmilè 2020 la oswa pwoteksyon asirans li limite nan ane k ap vini an.

Si yon chanjman nan pwoteksyon medikaman afekte ou, nou ka:

  • Kolabore avèk doktè w (oswa lòt moun ki preskri ou) epi mande plan an fè yon eksepsyon pou garanti medikaman an. Si nou apwouve demann ou an, ou pral kapab jwenn medikaman ou an nan kòmansman nouvo ane plan an.
  • Jwenn yon lòt medikaman ke nou garanti. Ou kapab rele Sèvis Kliyan pou mande yon lis medikaman ki garanti ki trete menm pwoblèm medikal la. Ou dwe diskite sou lis sa a avèk doktè ou, ki kapab di ou ki medikaman ki ka aji pou ou.

Nan sèten sitiyasyon, n ap garanti yon pwovizyon tanporè yon sèl-fwa. Pandan moman w ap pran yon pwovizyon tanporè pou yon medikaman, ou dwe pale ak doktè ou pou deside kisa w dwe fè lè pwovizyon tanporè ou an fini. Ou ka swa chanje pou pran yon medikaman diferan ki garanti nan plan an oswa mande plan an fè yon eksepsyon pou ou epi garanti medikaman ou gen kounye a. Pou kòmanse yon demann detèminasyon sou pwoteksyon asirans, tanpri kontakte UnitedHealthcare.

Fè enfòmasyon annapre yo pare lè w ap rele:

  • Non manm lan
  • Dat nesans manm lan
  • Nimewo ID Manm Pati D Medicare
  • Non medikaman an
  • Nimewo telefòn doktè a
  • Nimewo faks doktè a (si li disponib)

Pou mande yon desizyon/eksepsyon pou pwoteksyon ou ka konekte tou nan www.optumrx.com epi soumèt yon demann. Si ou se yon nouvo itilizatè nan www.optumrx.com, w ap gen pou w enskri anvan pou w kapab jwenn aksè ak zouti demann Otorizasyon Davans lan. Depi ou fin enskri, ou pral jwenn zouti Otorizasyon Davans lan nan Meni Zouti Sante yo. Depi ou fin soumèt demann ou an, nou pral eseye kontakte moun ki preskri w lan pou jwenn yon deklarasyon sipò ak/oswa lòt enfòmasyon klinik anplis ki nesesè pou nou pran yon desizyon.

Telechaje fòm sa a pou w mande yon eksepsyon:

  • Fòm Demann Detèminasyon Pwoteksyon Pati D Medicare (PDF)(54.6 KB) – pou manm ak founisè yo itilize
  • Sa a se yon fòm modèl-CMS demann eksepsyon ak otorizasyon davans ki prepare pou tout doktè k ap preskri oswa manm Pati D Medicare itilize espesyalman. Ou ka itilize fòm sa a oswa Fòm Demann Otorizasyon Davans yo ki endike anba a.

Pou fè doktè ou fè yon demann

Doktè ou oswa founisè ou kapab kontakte UnitedHealthcare nan 1-800-711-4555 pou depatman Otorizasyon Davans lan pou soumèt yon demann, oswa voye yon faks gratis nan 1-844-403-1028. Y ap ba ou desizyon plan an sou demann eksepsyon ou an nan telefòn oswa pa lapòs. Anplis, y ap avèti moun ki kòmanse demann lan pa telefòn oswa pa faks.

Pou mande yon desizyon sou pwoteksyon asirans, doktè ou an ka ale tou nan www.professionals.optumrx.com.

Pou mande enfòmasyon sou eta yon desizyon sou pwoteksyon asirans, kontakte UnitedHealthcare.

Tanpri, al gade nan pwosesis Apèl ak Doleyans plan ou an ki nan chapit 8: Kisa pou ou fè si ou gen yon pwoblèm oswa yon plent (desizyon sou pwoteksyon, apèl, plent) konsènan dokiman Prèv Pwoteksyon Asirans lan. 

Remak: Manm ki la deja egziste ki te fè deja pwosesis detèminasyon sou pwoteksyon asirans pou medikaman yo an 2020 gendwa pa oblije fè pwosesis sa a ankò.

Kisa k ap pase si nou refize demann ou an?

Si nou refize demann ou an, n ap voye yon repons alekri ba ou ki eksplike rezon pou refi a. Si yon premye desizyon pa ba ou tout sa ou te mande a, ou gen dwa pou fè apèl kont desizyon an. Gade Kijan pou fè apèl kont yon desizyon sou pwoteksyon asirans preskripsyon ou.

Fason pou w nonmen yon reprezantan pou ede ou pou yon detèminasyon sou pwoteksyon oswa yon apèl.

Reprezantan an kapab yon reprezantan pèmanan, tankou yon Manda, oswa li ka yon moun ou nonmen pou ede w sèlman pandan detèminasyon sou dosye pwoteksyon asirans lan. Klike la a pou w jwenn epi telechaje fòm CMS pou Nominasyon Reprezantan an.

Ni oumenm ni moun ou te nonmen kòm yon reprezantan otorize dwe siyen fòm reprezantan an. Ou dwe voye deklarasyon sa a bay

Pou Detèminasyon Pwoteksyon Asirans yo

OptumRX Prior Authorization Department
P.O. Box 25183
Santa Ana, CA 92799
Fakse yo nan: 1-844-403-1028

Pou Apèl yo

Medicare Part D Appeals and Grievance Department
PO Box 6103, M/S CA 124-0197
Cypress, CA 90630-9948
Fakse yo nan: 1-866-308-6294

Si doktè ki preskri w lan rele onon w, ou pa bezwen okenn fòm reprezantan. Oswa ou ka rele nou nan: 1-888-867-5511, TTY 711, Disponib 8 a.m. - 8 p.m. lè lokal, 7 jou pa semèn.

Fason pou fè yon apèl

Si nou pran yon desizyon sou pwoteksyon epi ou pa satisfè ak desizyon an, ou ka "fè apèl" kont desizyon an. Yon apèl se yon fason ofisyèl pou mande nou egzaminen ak chanje yon desizyon sou pwoteksyon nou te pran.

Lè ou fè yon apèl, nou egzamine desizyon sou pwoteksyon nou te pran an pou verifye pou wè si nou te swiv tout règ yo byen. Se evalyatè ki diferan ak sa yo ki te pran premye desizyon ki pa anfavè w la ki okipe de apèl ou an. Lè nou fin fè revizyon an, nou ba ou desizyon nou.

Fason pou fè apèl kont yon desizyon sou pwoteksyon asirans preskripsyon ou

Apèl Nivo 1 - Ou ka mande nou egzamine yon desizyon negatif sou pwoteksyon nou te ba ou, menmsi se sèlman yon pati nan desizyon nou an ki pa sa ou te mande a. Yo rele yon apèl nan plan an sou yon medikaman Pati D Medicare yon "redetèminasyon" plan tou.

Apèl Nivo 2 - Si nou te egzamine apèl ou nan "Apèl Nivo 1" epi nou pa deside anfavè w, ou gen dwa pou fè apèl devan Enstitisyon Revizyon Endepandan (Independent Review Entity, IRE).

Lè nou resevwa demann ou pou egzamine detèminasyon sou pwoteksyon ki pa anfavè w lan, nou remèt moun nan òganizasyon nou an ki pa te patisipe nan premye desizyon an demann lan. Sa a ede asire nou bay demann ou an yon egzamen tounèf.

  • Ekri yon lèt ki dekri apèl ou an, epi mete ak li nenpòt dokiman ki ka ede nan rechèch sou ka ou an. Bay non ou, nimewo idantifikasyon manm ou, dat nesans ou, ak medikaman ou bezwen an. Pou mande yon apèl ou ka telechaje ak voye pa lapòs tou Fòm Demann pou Redetèminasyon an (PDF) (66.8 KB) oswa nan imèl sekirize.
  • Voye lèt la oswa Fòm Demann pou Redetèminasyon an nan Medicare Part C and Part D Appeals and Grievance Department PO Box 6103, MS CA124-0197, Cypress CA 90630-0023. Ou ka fakse lèt apèl ou an tou nan Medicare Part D Appeals and Grievances Department gratis nan 1-877-960-8235. Ou dwe poste lèt ou nan 60 jou oplita apre dat yo te bay detèminasyon ki pa anfavè w lan, oswa nan 60 jou olita apre dat refi demann ranbousman an. Si w te rate dat limit 60 jou a, ou ka depoze yon apèl kanmenm si ou bay yon rezon valab ki fè ou te rate dat limit la.
  • Remak: si w ap mande yon apèl akselere (rapid), ou ka rele UnitedHealthcare tou.
  • Depatman Apèl ak Doleyans Pati C/Medikal Medicare ak Pati D a ap egzamine dosye ou an epi reponn ou avèk yon lèt nan 7 jou almannak oplita apre yo resevwa demann ou an. Ou pral resevwa yon lèt ki gen enfòmasyon an detay sou refi pwoteksyon asirans lan.
  • Ou ka jwenn enfòmasyon sou fason pou ou depoze yon Apèl Nivo 1 tou nan lèt desizyon negatif sou pwoteksyon an.

Pou mande enfòmasyon sou eta yon apèl, kontakte UnitedHealthcare.

Soumèt yon demann alekri pou yon apèl nan:  

Ou ka depoze yon apèl alekri dirèkteman ba nou. 

Detèminasyon Pwoteksyon UnitedHealthcare Pati C/Medikal ak Pati D

P. O. Box 5250
Kingston, NY 12402-5250
Fakse yo nan: Apèl Faks/Akselere sèlman – 1-501-262-7072

OSWA

Rele 1-800-514-4911 TTY 711
8am-8pm: 7 Jou Okt-Mas; L-V Avr-Sept

Kimoun ki ka depoze apèl ou pou detèminasyon sou pwoteksyon an?

Si w ap fè yon apèl kont yon desizyon sou pwoteksyon konsènan yon medikaman Pati D Medicare, oumenm, reprezantan otorize , oswa yon moun ki preskri w (oswa anplwaye nan kabinè li) ka depoze yon demann apèl estanda oswa yon demann apèl rapid.

Nan konbyen tan ou dwe depoze apèl ou an?

Ou dwe depoze demann apèl la nan 60 jou almannak oplita apre dat ki endike nan avi premye detèminasyon an. Nou gendwa ba ou plis tan si ou gen yon bon rezon ki fè w rate dat limit la.

Nan konbyen tan nou pral pran desizyon sou apèl ou an?

Pou yon desizyon estanda konsènan ranbousman pou yon medikaman Pati D Medicare ou te peye e ke w resevwa, epi pou demann revizyon apèl estanda pou medikaman ou poko resevwa:
N ap ba ou desizyon nou an nan 7 jou almannak oplita apre nou fin resevwa demann apèl avans-sèvis ou an epi 14 jou pou yon demann ranbousman. Si nou pa ba ou desizyon nou an nan 7/14 jou almannak oplita, demann ou an prale otomatikman nan Apèl Nivo 2 (Enstitisyon Revizyon Endepandan).

Pou yon desizyon rapid sou yon medikaman Pati D Medicare ou poko resevwa.

N ap ba ou desizyon nou an nan 72 èdtan oplita apre nou resevwa demann apèl ou an. Si nou pa ba ou desizyon nou an nan 72 èdtan oplita, demann ou an prale otomatikman nan Apèl Nivo 2.

Pwochen etap yo si plan an di "non"

Si ou te mande medikaman Pati D Medicare oswa peman pou medikaman Pati D Medicare epi nou pa te deside anfavè w nèt nan Apèl Nivo 1, ou ka depoze yon apèl nan Enstitisyon Revizyon Endepandan an (Apèl Nivo 2).

Si ou chwazi pou fè apèl, ou dwe voye demann apèl la bay Enstitisyon Revizyon Endepandan an (IRE). Desizyon ou resevwa nan plan an (Apèl Nivo 1) ap di ou kijan pou w depoze apèl la, ansanm ak kimoun ki kapab depoze apèl la ak nan konbyen tan ou dwe depoze li. Ou dwe depoze apèl ou nan <60> jou oplita apre dat ki sou lèt ou resevwa a.

Pou jwenn yon kantite total doleyans, apèl ak eksepsyon plan an, tanpri kontakte UnitedHealthcare.

Enfòmasyon annapre yo konsènan Avantaj Medikaman Pati D Medicare ou disponib sou demann:

  • Enfòmasyon sou pwosedi yo itilize pou kontwole itilizasyon sèvis ak depans yo.
  • Enfòmasyon sou kantite ak desizyon pou total apèl ak doleyans sou kalite swen patisipan sa yo depoze nan plan an.
  • Yon rezime metòd konpansasyon yo itilize pou doktè ak lòt founisè swen sante yo.
  • Yon deskripsyon sitiyasyon finans nou, ki gen ladan yon rezime nan deklarasyon ki pi resan ki verifye.

Politik ak pwosedi pou asirans kalite

Pwogram Jesyon Itilizasyon/Asirans Kalite (Utilization Management/Quality Assurance, UM/QA) egziste pou ede asire yo itilize san danje ak nan fason ki apwopriye medikaman preskripsyon ki garanti nan Pati D Medicare. Pwogram sa a konsantre sou diminisyon efè endezirab medikaman ak entèraksyon medikaman, sou pi bon itilizasyon medikaman, ak sou founi ankourajman pou redui depans yo lè li apwopriye sou plan medikal. UnitedHealthcare ofri pwogram UM/QA san frè anplis pou manm li yo ak founisè manm yo.

Jesyon itilizasyon

Pwogram UM/QA enkòpore zouti jesyon itilizasyon pou ankouraje itilizasyon apwopriye ak rantab medikaman preskripsyon Pati D Medicare yo. Zouti sa yo gen ladan, men se pa sèlman: otorizasyon davans, kontwòl klinik, limit sou kantite ak terapi pa etap.

Asirans kalite

Nan kad pwogram UM/QA a, yo kontwole tout preskripsyon yo nan sistèm egzamen itilizasyon medikaman ke yo prepare pou detekte ak rezoud pwoblèm klinik sa yo:

  • Limit ekivalan miligram mòfin (Morphine Milligram Equivalent, MME)
  • Limit pwovizyon opyoyid (pwovizyon pou 7 jou)
  • Limit dòz terapetik
  • Gwo entèraksyon medikaman sou plan klinik
    • Diplikasyon terapetik
    • Terapi medikaman ki pa apwopriye oswa ki pa kòrèk
    • Kontrendikasyon medikaman pou pasyan presizeman
    • Sou-itilizasyon
    • Pwogram UM/QA a ede asire yon egzamen tretma yo preskri a fèt anvan yo bay chak preskripsyon. Egzamen medikaman anmenmtan sa yo aplike kòm kontwòl klinik nan pwen-de-vant oswa nan pwen-de-distribisyon an.

Anplis, egzamen retwospektif itilizasyon medikaman yo idantifye swen ki pa apwopriye oswa ki pa nesesè sou plan medikal. Nou fè egzamen kontinyèl, egzamen regilye sou done reklamasyon yo pou evalye tandans preskripsyon yo ak itilizasyon medikaman ki ka sijere yon posiblite itilizasyon ki pa apwopriye.

Plan sante Medicare Advantage ou an dwe swiv règ estrik pou fason yo idantifye, swiv, rezoud ak rapòte tout apèl ak doleyans.

Pou jwenn enfòmasyon konsènan avantaj Medicaid ou ak pwosesis pou apèl ak doleyans, tanpri ale nan Manyèl Manm Plan Medicaid ou an.

Apèl, Detèminasyon Pwoteksyon ak Doleyans

Fòm pou pote Plent nan Medicare

Apèl

Kimoun ki ka depoze yon Apèl?

Nenpòt nan moun ki annapre yo ka depoze yon apèl:

  • Ou ka depoze yon apèl.
  • Yon lòt moun ka depoze apèl la pou ou onon w. Pou nonmen yon moun pou aji kòm reprezantan ou pou ou fè apèl la pou ou, ou ka swiv etap ki anba yo:
    • Bay plan sante ou an non w, nimewo Medicare ou ak yon deklarasyon, ki nonmen yon moun kòm reprezantan w. (Remak: ou ka nonmen yon doktè oswa yon Founisè.) Pa egzanp: "Mwen mete non ou nonmen mete non reprezantan an pou aji kòm reprezantan m pou mande yon apèl nan plan sante ou an konsènan refi oswa sispansyon sèvis medikal."
    • Ou dwe siyen ak mete dat sou deklarasyon an.
    • Reprezantan ou an dwe siyen ak mete dat sou deklarasyon sa a tou.
    • Ou dwe mete deklarasyon ki siyen an avèk apèl ou an.
      • Klike la a pou w jwenn epi telechaje fòm CMS pou Nominasyon Reprezantan an.
    • Egzamine pwosesis Apèl ak Doleyans plan ou an nan dokiman Prèv Pwoteksyon Asirans lan.

    Kisa yon apèl ye?

    Yon apèl se yon kalite plent ou fè lè ou vle yo rekonsidere yon desizyon (detèminasyon) ki te pran konsènan yon sèvis, oswa montan peman plan sante Medicare Advantage ou peye oswa pral peye pou yon sèvis oswa montan ou dwe peye pou yon sèvis.

    Kilè ou kapab depoze yon Apèl?

    Ou ka depoze yon apèl Pati C nan swasant (60) jou almannak oplita apre dat avi premye detèminasyon òganizasyon an. Pa egzanp, ou ka depoze yon apèl pou nenpòt nan rezon sa yo:

    • plan sante Medicare Advantage ou an refize garanti oswa peye pou sèvis ou panse plan sante Medicare Advantage ou ta dwe garanti.
    • plan sante Medicare Advantage ou an oswa youn nan Founisè Medikal ki sou Kontra yo refize ba ou yon sèvis ou panse ki ta dwe garanti.
    • plan sante Medicare Advantage ou an oswa youn nan Founisè Medikal ki sou Kontra yo diminye oswa redui nan sèvis ou te resevwa yo.
    • Si ou panse plan sante Medicare Advantage ou an ap sispann pwoteksyon ou twò bonè.

    Remak: Delè swasant (60) jou a ka pwolonje pou yon rezon valab. Mete nan demann alekri ou an rezon ki fè ou pa te ka fè depo a nan delè swasant (60) jou a.

    Ki kote mwen ka depoze yon apèl?

    Ou ka depoze yon apèl alekri dirèkteman ba nou.

    UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part C

    P. O. Box 31364
    Salt Lake City, UT 84131-0364
    Fakse yo nan: Apèl Faks/Akselere sèlman – 1-844-226-0356

    OSWA

    Rele 1-877-517-7113 TTY 711

    8am-8pm: 7 Jou Okt-Mas; L-V Avr-Sept

    Ou ka depoze yon apèl alekri dirèkteman ba nou.

    UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part D

    PO Box 6103, MS CA 124-0197
    Cypress CA 90630-0023

    Fakse yo nan: Apèl Faks/Akselere sèlman – 1-866-308-6294

    OSWA

    Rele 1-877-514-4912 TTY 711
    8am-8pm: 7 Jou Okt-Mas; L-V Avr-Sept

    Poukisa pou mwen depoze yon Apèl?

    Ou ka itilize pwosedi apèl la lè ou vle yo rekonsidere yon desizyon (detèminasyon òganizasyon) ki te pran konsènan yon sèvis oswa montan peman plan sante Medicare Advantage ou te peye pou yon sèvis. 

    Desizyon Rapid/Apèl Akselere

    Ou gen dwa pou mande ak resevwa desizyon rapid ki afekte tretman medikal ou nan sitiyasyon "Ijan". Yon sitiyasyon ijan se yon sitiyasyon kote si w ap tann pou yo pran yon desizyon nan delè pwosesis pou pran desizyon estanda a, sa ta ka mete an danje seryezman: 

    • lavi oswa sante w, oswa
    • kapasite pou w reprann fonksyon maksimòm ou.

    Si plan sante ou an oswa Founisè Swen Prensipal ou deside, dapre kritè medikal, sitiyasyon ou an Ijan oswa si nenpòt doktè rele oswa ekri pou bay demann ou an sipò pou yon egzamen rapid, plan medikal Medicare Advantage ou an ap bay yon desizyon ak tout kantite rapidite ki posib, men pa pita pase swasanndouz (72) èdtan plis 14 jou almannak, si yo pran yon ekstansyon, apre yo fin resevwa demann lan.

    Fòm pou pote Plent nan Medicare

    Doleyans

    Kimoun ki ka depoze yon doleyans?

    Nenpòt nan moun ki annapre yo ka depoze yon doleyans:

    • Ou ka depoze yon doleyans.
    • Yon lòt moun ka depoze doleyans lan pou ou onon w. Pou nonmen yon moun pou aji kòm reprezantan ou pou ou depoze doleyans lan pou ou, ou ka swiv etap ki anba yo:
      • Bay plan sante Medicare Advantage ou an non w, nimewo Medicare ou ak yon deklarasyon, ki nonmen yon moun kòm reprezantan w. (Remak: ou ka nonmen yon doktè oswa yon Founisè.) Pa egzanp: "Mwen mete non ou nonmen mete non reprezantan an pou aji kòm reprezantan m pou depoze yon doleyans nan plan sante Medicare Advantage mwen konsènan kalite sèvis doktè mwen an bay"
      • Ou dwe siyen ak mete dat sou deklarasyon an.
      • Reprezantan ou an dwe siyen ak mete dat sou deklarasyon sa a tou.
      • Ou dwe mete deklarasyon ki siyen an avèk doleyans ou an.

    Kisa yon Doleyans ye?

    Yon doleyans se yon kalite plent ou fè si ou gen yon plent oswa pwoblèm ki pa konsène peman oswa sèvis plan sante Medicare Advantage ou oswa yon Founisè Medikal ki sou Kontra. Pa egzanp, ou ta depoze yon doleyans: si ou gen yon pwoblèm pou bagay tankou kalite swen ou resevwa pandan ou entène lopital; ou panse y ap ankouraje w kite plan ou an; tan ou fè ap tann nan telefòn, nan yon famasi rezo, nan saldatant, oswa nan sal egzamen an; yo fè ou tann twò lontan pou yo egzekite preskripsyon w; fason doktè ou yo, famasyen rezo yo oswa lòt moun konpòte yo; ou pa kapab jwenn yon moun nan telefòn oswa jwenn enfòmasyon ou bezwen yo; oswa manke pwòpte oswa eta kabinè doktè a.

    Kilè ou ka depoze yon Doleyans?

    Pou depoze yon doleyans aloral ou ka rele sèvis kliyan oswa pou depoze yon doleyans alekri ou ka ekri plan an nan swasant (60) jou almannak oplita apre dat sikonstans ki lakòz doleyans lan. 

    Doleyans Rapid

    Ou gen dwa pou mande yon doleyans rapid si ou pa dakò avèk desizyon plan sante Medicare Advantage ou an pran pou mande yon ekstansyon sou demann ou fè pou yon detèminasyon òganizasyon oswa rekonsiderasyon, oswa desizyon plan sante Medicare Advantage ou an pou travay sou rekonsiderasyon rapid ou an kòm yon demann estanda. Nan ka sa yo, plan sante Medicare Advantage ou an ap reponn doleyans ou an nan vennkat (24) èdtan oplita apre li resevwa li.

    Kikote ou kapab depoze yon Doleyans?

    Ou ka depoze yon doleyans aloral oswa alekri. Pou depoze yon doleyans aloral ou ka rele nimewo Sèvis Kliyan ki make sou do kat ID ou an. Pou plent konsènan medikaman Pati D, ou ka rele tou nimewo telefòn pou Doleyans Pati D Medicare ki make sou do kat ID ou an. Si nou pa te kapab rezoud plent ou an nan telefòn ou ka depoze yon plent alekri.

    Pou depoze yon Doleyans alekri, ekri an plan an nan adrès ki endike nan seksyon Doleyans, Detèminasyon sou Pwoteksyon ak Apèl ki anba a.

    Poukisa pou mwen depoze yon doleyans?

    Nou ankouraje w pou w itilize pwosedi doleyans lan lè ou gen nenpòt kalite plent (ki pa yon apèl) pou plan sante Medicare Advantage ou an oswa yon Founisè Medikal ki sou Kontra, sitou si plent sa yo soti nan move enfòmasyon, enkonpreyansyon oswa mank enfòmasyon. 

    Doleyans, Detèminasyon Pwoteksyon ak Apèl

    Fason pou depoze yon doleyans (fè yon plent) konsènan pwoteksyon asirans preskripsyon ou

    Yon doleyans se yon plent ki pa yon plent ki gen yon demann pou yon detèminasyon sou pwoteksyon asirans. Ou itilize pwosesis plent lan pou sèten kalite pwoblèm sèlman. Sa gen ladan pwoblèm ki gen rapò ak kalite swen, kantite tan ou tann ak sèvis kliyan ou resevwa. Doleyans yo pa gen ladan pwoblèm ki gen rapò ak apwobasyon oswa peman pou medikaman Pati D Medicare.

    Sèten kalite pwoblèm ki ta ka mennen nan depoze yon doleyans gen ladan:

    • Pwoblèm pou sèvis ou resevwa nan Sèvis Kliyan.
    • Si ou panse y ap ankouraje pou w kite (anile enskripsyon w) plan an.
    • Si ou pa dakò ak desizyon nou pran pou pa ba ou yon desizyon “rapid” oswa yon apèl "rapid".
    • Nou pa ba ou yon desizyon nan delè ki nesesè yo.
    • Nou pa ba ou avi obligatwa yo.
    • Ou kwè avi nou yo ak lòt dokiman ekri yo difisil pou w konprann.
    • Yo fè w tann twò lontan pou yo egzekite preskripsyon yo.
    • Konpòtman malelve famasyen rezo yo oswa lòt anplwaye.

    Si ou gen nenpòt nan pwoblèm sa yo epi ou vle fè yon plent, yo rele sa "depoze yon doleyans."

    Kimoun ki ka depoze yon doleyans

    Oumenm oswa yon moun ka depoze yon doleyans onon w. Moun ou nonmen an t ap “reprezantan ou.” Ou ka nonmen yon fanmi, zanmi, avoka, defansè, doktè oswa nenpòt lòt moun pou aji pou ou. Gen lòt moun Tribinal oswa annakò avèk lwa Eta a ki ka deja gen otorizasyon pou aji pou ou.

    Si ou vle yon moun aji pou ou ki pa deja gen otorizasyon Tribinal oswa otorizasyon dapre lwa Eta a, oumenm ak moun lan dwe siyen ak mete dat sou yon deklarasyon ki bay moun lan otorizasyon legal pou li reprezantan w. Pou aprann fason pou w nonmen reprezantan w, rele Sèvis Kliyan UnitedHealthcare®.

    Fason pou depoze yon doleyans nan plan nou an

    (Pwosesis pou fè yon plent pa menm avèk pwosesis pou desizyon sou pwoteksyon ak apèl. Si ou gen yon plent, oumenm oswa reprezantan w ka rele nimewo telefòn pou Doleyans Pati D Medicare (pou plent konsènan medikaman Pati D Medicare) ki make sou do kat ID manm ou an. N ap eseye rezoud plent ou an nan telefòn.

    Si ou pa vle rele (oswa si ou rele epi ou pa te satisfè), ou kapab mete plent ou alekri epi voye li ban nou. Soumèt yon demann alekri pou yon doleyans Pati C ak Pati D nan:  

    Soumèt yon demann alekri pou yon doleyans Pati C ak Pati D nan:  

    UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part C

    P. O. Box 31364
    Salt Lake City, UT 84131-0364
    Fakse yo nan: Apèl Faks/Akselere sèlman – 1-844-226-0356

    OSWA

    Rele 1-877-517-7113 TTY 711
    8am-8pm: 7 Jou Okt-Mas; L-V Avr-Sept

    Ou ka depoze yon doleyans alekri dirèkteman ba nou.

    UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part D

    P.O. Box 6106, MS CA124-0197
    Cypress, CA 90630-0023
    Fakse yo nan: Apèl Faks/Akselere sèlman – 1-866-308-6294

    OSWA

    Rele 1-877-514-4912 TTY 711
    8am-8pm: 7 Jou Okt-Mas; L-V Avr-Sept

    Si ou mande yon repons alekri, depoze yon doleyans alekri, oswa si plent ou an gen rapò ak kalite swen yo, n ap reponn alekri.

    Si w ap fè yon plent poutèt nou te ba ou refi pou demann ou pou yon “desizyon rapid sou pwoteksyon” oswa yon “apèl rapid”, n ap ba ou yon plent “rapid” otomatikman. Si ou gen yon plent "rapid", sa vle di n ap ba ou yon repons nan 24 èdtan.

    1. Ou ka soumèt yon demann alekri pou yon Doleyans Rapid nan Medicare Part D Appeals & Grievance Dept. nan PO Box 6106, M/S CA 124-0197, Cypress CA 90630-0016; oswa
    2. Ou ka fakse demann alekri ou an nan nimewo gratis 1-866-308-6296; oswa
    3. Ou ka kontakte UnitedHealthcare pou w depoze yon Doleyans rapid.

Tanpri asire ou mete mo "rapid", "akselere" oswa "egzamen 24 èdtan" sou demann ou an.

  • Oswa ou ka rele 1-800-514-4912. TTY 711
  • 8am-8pm: 7 Jou Okt-Mas; L-V Avr-Sept

Kit ou rele nou oswa ou ekri nou, ou dwe kontakte Sèvis Kliyan touswit. Si eta sante ou egzije pou nou reponn ou vit, n ap fè sa. Yo reponn pifò plent nan 30 jou almannak oplita.

Si nou bezwen plis enfòmasyon epi reta a nan pi bon enterè w oswa si w mande plis tan, nou kapab pran jiska 14 lòt jou almannak (44 jou almannnak antou) pou reponn plent ou an. Si nou pa dakò avèk enpe ladan oswa tout plent ou an oswa si nou pa pran responsablite pou pwoblèm ou pote plent pou li a, n ap fè ou konnen sa. Repons nou ap gen ladan rezon nou yo pou repons sa a. Nou dwe reponn pou di si nou dakò oswa nou pa dakò avèk plent lan.

Egzamine Prèv Pwoteksyon Asirans lan pou jwenn detay anplis.

Fòm pou pote Plent nan Medicare

Detèminasyon Pwoteksyon

Fason pou mande yon detèminasyon sou pwoteksyon (desizyon sou pwoteksyon)

Yon premye desizyon sou pwoteksyon asirans konsènan medikaman Pati D ou rele yon “desizyon sou pwoteksyon.” Yon desizyon sou pwoteksyon se yon premye desizyon sou avantaj ak pwoteksyon asirans ou oswa sou montan nou pral peye pou medikaman preskripsyon ou. Nou pran yon desizyon sou pwoteksyon pou ou chak fwa nou deside kisa ki garanti pou ou ak konbyen n ap peye. Nan sèten ka nou ka deside yon medikaman pa garanti, oswa Medicare pa garanti li ankò pou ou. Si ou pa dakò avèk desizyon sou pwoteksyon sa a, ou ka fè yon apèl.

Anjeneral, si ou ale avèk preskripsyon ou nan yon famasi epi famasi a fè ou konnen preskripsyon an pa garanti nan plan ou, sa pa yon detèminasyon pwoteksyon. Ou dwe rele oswa ekri nou pou mande yon desizyon ofisyèl konsènan pwoteksyon an.

Egzijans ak limit sou medikaman

Pou sèten medikaman preskripsyon, gen règ espesyal ki limite kijan ak kilè plan an garanti yo. Yon ekip doktè ak famasyen te devlope règ sa yo pou ede manm nou yo itilize medikaman yo nan fason ki pi efikas. Règ espesyal sa yo ede kontwole tou depans medikaman anjeneral, sa ki fè pwoteksyon medikaman ou yo kontinye pi abòdab. Sèten medikaman ki garanti ka gen lòt kondisyon oswa limit anplis ki ede asire itilizasyon medikaman an san danje, efikas ak abòdab. Si gen yon restriksyon pou medikaman ou, anjeneral sa vle di oumenm (oswa doktè ou) ap gen pou itilize pwosesis desizyon sou pwoteksyon an epi mande nou yon eksepsyon. Nou ka dakò oswa nou ka pa dakò pou anile restriksyon an pou ou. Pou konnen si medikaman w lan gen lòt kondisyon oswa limit anplis ou ka chèche abrevyasyon yo akote non medikaman yo nan lis medikaman plan an. Pou jwenn lis medikaman plan an ale nan Gade plan ak pri yo epi antre kòd postal ou. Chwazi youn nan plan ki disponib nan zòn ou an epi gade detay plan yo. W ap jwenn fòm ou bezwen an nan seksyon Resous Itil yo.

Sèten medikaman ki garanti nan plan Pati D Medicare gen "aksè limite" nan rezo famasi yo paske:

  • FDA deklare se sèten etablisman medikal oswa doktè sèlman ki kapab ba ou medikaman an
  • Medikaman sa yo ka egzije jesyon siplemantè, kowòdinasyon founisè swen sante, oswa edikasyon pasyan ki pa kapab fèt nan yon famasi rezo

Kondisyon ak limit aplike pou sèvis vant an detay ak sèvis pa lapòs. Sa yo ka gen ladan yo:

Otorizasyon Davans (Prior Authorization, PA)

Plan an egzije oumenm oswa doktè w pou jwenn otorizasyon davans pou sèten medikaman. Sa vle di plan an bezwen plis enfòmasyon nan klinik doktè ou pou asire ou itilize medikaman an kòrèkteman pou yon pwoblèm medikal ki garanti avèk Medicare. Si ou pa jwenn apwobasyon an, plan an ka pa garanti medikaman an.

Limit sou kantite (Quantity Limit, QL)

Plan an ap garanti sèlman yon sèten kantite nan medikaman sa a, oswa yon kantite kimile pou yon kategori medikaman (tankou opyoyid yo) pou yon kopeman oswa pou yon sèten kantite jou. Limit sa yo ka anplas pou asire itilizasyon medikaman an san danje ak yon fason ki efikas. Si doktè ou preskri plis pase kantite sa a oswa si li panse limit lan pa bon pou sitiyasyon ou, oumenm oswa doktè ou kapab mande plan an pou garanti kantite siplemantè a.

Terapi pa etap (Step Therapy, ST)

Gen medikaman ki efikas, ki koute mwen chè epi trete menm pwoblèm medikal tankou medikaman sa a. Ou oblije eseye youn oswa plizyè nan lòt medikaman sa yo anvan plan an ap garanti medikaman ou. Si ou te eseye lòt medikaman oswa si doktè ou panse yo pa bon pou ou, oumenm ak doktè ou kapab mande plan an pou garanti medikaman sa a.

Detèminasyon sou Pwoteksyon Pati B Medicare oswa Pati D Medicare (B/D)

Selon fason ou itilize medikaman sa a, li ka garanti swa avèk Pati B Medicare (doktè ak swen sante pasyan ekstèn) oswa Pati D Medicare (medikaman preskripsyon). Doktè ou ka gen pou bay plan an plis enfòmasyon sou fason w ap itilize medikaman sa a pou asire li garanti kòrèkteman nan Medicare.

REMAKE: Si ou pa resevwa apwobasyon nan men plan an pou yon medikaman ki gen yon kondisyon oswa yon limit, ou ka responsab pou peye tout frè medikaman an.

ANPLIS SA KI ANWO A, OU KA MANDE POU PLAN AN FÈ EKSEPSYON ANNAPRE YO NAN RÈG PWOTEKSYON PLAN AN

Ou kapab mande plan an pou fè yon eksepsyon nan règ pwoteksyon yo. Gen anpil kalite eksepsyon ou kapab mande pou plan ou an fè.

Eksepsyon Fòmilè

  • Ou kapab mande plan an pou garanti medikaman ou an menmsi li pa sou lis medikaman plan an (fòmilè). Si yo apwouve yon eksepsyon fòmilè, kopeman pou mak non-prefere a ap aplike. Ou pa kapab mande yon eksepsyon pou montan kopeman oswa ko-asirans nou mande ou peye pou medikaman an.

Eksepsyon pou Kotizasyon nan Frè

  • Si ou panse medikaman ou an nan yon nivo kotizasyon nan frè ki twò wo, oumenm ak doktè ou ka mande plan an pou fè yon eksepsyon nan nivo kotizasyon nan frè a pou ou ka peye mwens pou li.
  • Medikaman ki nan sèten nivo kotizasyon nan frè nou yo pa kalifye pou kalite eksepsyon sa a. Pa egzanp, si nou aksepte demann ou pou garanti yon medikaman ki pa nan Lis Medikaman plan an, nou pa ka bese montan kotizasyon nan frè pou medikaman sa a. Anplis de sa:
    • Eksepsyon Nivo yo pa disponib pou medikaman ki nan Nivo Espesyalite a.
    • Eksepsyon Nivo yo pa disponib pou medikaman ki nan Nivo Jenerik Prefere a.
    • Eksepsyon nivo yo pa disponib pou medikaman mak komèsyal ki nan pi gwo nivo yo si ou mande yon eksepsyon pou rediksyon nan yon nivo ki pa gen medikaman mak yo itilize pou pwoblèm ou an.
    • Eksepsyon nivo yo pa disponib pou medikaman byolojik (enjektab) yo si ou mande yon eksepsyon pou rediksyon nan yon nivo ki pa gen lòt medikaman byolojik (enjektab).
    • Nou gendwa akòde eksepsyon nivo yo sèlman si gen lòt chwa nan nivo ki pi ba yo ke yo itilize pou trete menm pwoblèm medikal tankou medikaman ou an.

Anjeneral, plan ou an ap apwouve demann pou eksepsyon ou an sèlman si lòt chwa medikaman ki nan fòmilè plan an, medikaman ki nan nivo ki pi ba a oswa lòt restriksyon anplis sou itilizasyon yo pa ta efikas menm jan pou tretman pwoblèm medikal ou an epi/oswa yo ta lakòz reyaksyon medikal negatif.

Yon eksepsyon se yon kalite desizyon sou pwoteksyon asirans. Menm jan ak lòt kalite desizyon sou pwoteksyon asirans yo, si nou bay refi pou demann ou pou yon eksepsyon, ou kapab konteste desizyon nou an.

Kijan pou w mande yon detèminasyon sou pwoteksyon asirans (ankontan eksepsyon pou avantaj)

Rele nimewo Sèvis Kliyan UnitedHealthcare a pou w mande yon detèminasyon sou pwoteksyon (desizyon sou pwoteksyon). Lè w ap mande yon eksepsyon fòmilè oswa eksepsyon nivo, oswa w ap mande pou plan an garanti yon kantite anplis nan yon medikaman ki gen yon limit sou kantite oswa w ap mande pou plan an anile yon egzijans terapi pa etap, yon deklarasyon doktè w ki soutni demann ou an obligatwa. Anjeneral, n ap pran desizyon sou pwoteksyon an nan 72 èdtan oplita apre nou resevwa demann lan oswa deklarasyon sipò doktè ou (si li nesesè).

Ou kapab mande yon apèl akselere (rapid) pou desizyon sou pwoteksyon, si oumenm oswa doktè w kwè sante w kapab afekte gravman si ou rete tann jiska 72 èdtan pou w jwenn yon desizyon. Si nou akòde demann ou pou apèl akselere a, nou dwe ba ou yon desizyon pa pita pase 24 èdtan apre nou resevwa demann ou an oswa deklarasyon sipò doktè a.

Si ou se yon manm k ap kontinye nan plan an, ou ka remake yon medikaman fòmilè w ap pran kounye a swa pa sou fòmilè 2020 la oswa kotizasyon nan frè li oubyen pwoteksyon asirans li limite nan ane k ap vini an.

Si yon chanjman nan pwoteksyon medikaman afekte ou, nou ka:

  • Kolabore avèk doktè w (oswa lòt moun ki preskri ou) epi mande plan an fè yon eksepsyon pou garanti medikaman an. Si nou apwouve demann ou an, ou pral kapab jwenn medikaman ou an nan kòmansman nouvo ane plan an.
  • Jwenn yon lòt medikaman ke nou garanti. Ou kapab rele Sèvis Kliyan pou mande yon lis medikaman ki garanti ki trete menm pwoblèm medikal la. Ou dwe diskite sou lis sa a avèk doktè ou, ki kapab di ou ki medikaman ki ka aji pou ou.

Nan sèten sitiyasyon, n ap garanti yon pwovizyon tanporè yon sèl-fwa. Pandan moman w ap pran yon pwovizyon tanporè pou yon medikaman, ou dwe pale ak doktè ou pou deside kisa w dwe fè lè pwovizyon tanporè ou an fini. Ou ka swa chanje pou pran yon medikaman diferan ki garanti nan plan an oswa mande plan an fè yon eksepsyon pou ou epi garanti medikaman ou gen kounye a. Pou kòmanse yon demann detèminasyon sou pwoteksyon asirans, tanpri kontakte UnitedHealthcare.

Fè enfòmasyon annapre yo pare lè w ap rele:

  • Non manm lan
  • Dat nesans manm lan
  • Nimewo ID Manm Pati D Medicare
  • Non medikaman an
  • Nimewo telefòn doktè a
  • Nimewo faks doktè a (si li disponib)

Pou mande yon desizyon/eksepsyon pou pwoteksyon ou ka konekte tou nan www.optumrx.com epi soumèt yon demann. Si ou se yon nouvo itilizatè nan www.optumrx.com, w ap gen pou w enskri anvan pou w kapab jwenn aksè ak zouti demann Otorizasyon Davans lan. Depi ou fin enskri, ou pral jwenn zouti Otorizasyon Davans lan nan Meni Zouti Sante yo. Depi ou fin soumèt demann ou an, nou pral eseye kontakte moun ki preskri w lan pou jwenn yon deklarasyon sipò ak/oswa lòt enfòmasyon klinik anplis ki nesesè pou nou pran yon desizyon.

Telechaje fòm sa a pou w mande yon eksepsyon:

  • Fòm Demann Detèminasyon Pwoteksyon Pati D Medicare (PDF)(54.6 KB) – pou manm ak founisè yo itilize
  • Sa a se yon fòm modèl-CMS demann eksepsyon ak otorizasyon davans ki prepare pou tout doktè k ap preskri oswa manm Pati D Medicare itilize espesyalman. Ou ka itilize fòm sa a oswa Fòm Demann Otorizasyon Davans yo ki endike anba a.

Pou fè doktè ou fè yon demann

Doktè ou oswa founisè ou kapab kontakte UnitedHealthcare nan 1-800-711-4555 pou depatman Otorizasyon Davans lan pou soumèt yon demann, oswa voye yon faks gratis nan 1-844-403-1028. Y ap ba ou desizyon plan an sou demann eksepsyon ou an nan telefòn oswa pa lapòs. Anplis, y ap avèti moun ki kòmanse demann lan pa telefòn oswa pa faks.

Pou mande yon desizyon sou pwoteksyon asirans, doktè ou an ka ale tou nan www.professionals.optumrx.com.

Pou mande enfòmasyon sou eta yon desizyon sou pwoteksyon asirans, kontakte UnitedHealthcare.

Tanpri, al gade nan pwosesis Apèl ak Doleyans plan ou an ki nan chapit 9: Kisa pou ou fè si ou gen yon pwoblèm oswa yon plent (desizyon sou pwoteksyon, apèl, plent) konsènan dokiman Prèv Pwoteksyon Asirans lan oswa manyèl manm plan ou an.

Remak: Manm ki la deja egziste ki te fè deja pwosesis detèminasyon sou pwoteksyon asirans pou medikaman yo an 2020 gendwa pa oblije fè pwosesis sa a ankò.

Kisa k ap pase si nou refize demann ou an?

Si nou refize demann ou an, n ap voye yon repons alekri ba ou ki eksplike rezon pou refi a. Si yon premye desizyon pa ba ou tout sa ou te mande a, ou gen dwa pou fè apèl kont desizyon an. Gade Kijan pou fè apèl kont yon desizyon sou pwoteksyon asirans preskripsyon ou.

Fason pou w nonmen yon reprezantan pou ede ou pou yon detèminasyon sou pwoteksyon oswa yon apèl.

Reprezantan an kapab yon reprezantan pèmanan, tankou yon Manda, oswa li ka yon moun ou nonmen pou ede w sèlman pandan detèminasyon sou dosye pwoteksyon asirans lan.  Klike la a pou w jwenn epi telechaje fòm CMS pou Nominasyon Reprezantan an.

Ni oumenm ni moun ou te nonmen kòm yon reprezantan otorize dwe siyen fòm reprezantan an.

Pou Detèminasyon Pwoteksyon Asirans yo

OptumRX Prior Authorization Department
P.O. Box 25183
Santa Ana, CA 92799
Fakse yo nan: 1-844-403-1028

Pou Apèl yo

Medicare Part D Appeals and Grievance Department
PO Box 6103, M/S CA 124-0197
Cypress, CA 90630-9948
Fakse yo nan: 1-866-308-6294

Si doktè ki preskri w lan rele onon w, ou pa bezwen okenn fòm reprezantan.

Fason pou fè yon apèl

Si nou pran yon desizyon sou pwoteksyon epi ou pa satisfè ak desizyon an, ou ka "fè apèl" kont desizyon an. Yon apèl se yon fason ofisyèl pou mande nou egzaminen ak chanje yon desizyon sou pwoteksyon nou te pran.

Lè ou fè yon apèl, nou egzamine desizyon sou pwoteksyon nou te pran an pou verifye pou wè si nou te swiv tout règ yo byen. Se evalyatè ki diferan ak sa yo ki te pran premye desizyon ki pa anfavè w la ki okipe de apèl ou an. Lè nou fin fè revizyon an, nou ba ou desizyon nou.

Fason pou fè apèl kont yon desizyon sou pwoteksyon asirans preskripsyon ou

Apèl Nivo 1 - Ou ka mande nou egzamine yon desizyon negatif sou pwoteksyon nou te ba ou, menmsi se sèlman yon pati nan desizyon nou an ki pa sa ou te mande a. Yo rele yon apèl nan plan an sou yon medikaman Pati D Medicare yon "redetèminasyon" plan tou.

Apèl Nivo 2 - Si nou te egzamine apèl ou nan "Apèl Nivo 1" epi nou pa deside anfavè w, ou gen dwa pou fè apèl devan Enstitisyon Revizyon Endepandan (Independent Review Entity, IRE).

Lè nou resevwa demann ou pou egzamine detèminasyon sou pwoteksyon ki pa anfavè w lan, nou remèt moun nan òganizasyon nou an ki pa te patisipe nan premye desizyon an demann lan. Sa a ede asire nou bay demann ou an yon egzamen tounèf.

  • Ekri yon lèt ki dekri apèl ou an, epi mete ak li nenpòt dokiman ki ka ede nan rechèch sou ka ou an. Bay non ou, nimewo idantifikasyon manm ou, dat nesans ou, ak medikaman ou bezwen an. Pou mande yon apèl ou ka telechaje ak voye pa lapòs tou Fòm Demann pou Redetèminasyon an (PDF) (66.8 KB) oswa nan imèl sekirize.
  • Voye lèt la oswa Fòm Demann pou Redetèminasyon an nan Medicare Part C and Part D Appeals and Grievance Department PO Box 6103, MS CA124-0197, Cypress CA 90630-0023. Ou ka fakse lèt apèl ou an tou nan Medicare Part D Appeals and Grievances Department gratis nan 1-877-960-8235. Ou dwe poste lèt ou nan 60 jou oplita apre dat yo te bay detèminasyon ki pa anfavè w lan, oswa nan 60 jou olita apre dat refi demann ranbousman an. Si w te rate dat limit 60 jou a, ou ka depoze yon apèl kanmenm si ou bay yon rezon valab ki fè ou te rate dat limit la.
  • Remak: si w ap mande yon apèl akselere (rapid), ou ka rele UnitedHealthcare tou.
  • Depatman Apèl ak Doleyans Pati C ak Pati D Medicare a ap egzamine dosye ou an epi reponn ou avèk yon lèt nan 7 jou almannak oplita apre yo fin resevwa demann ou an. Ou pral resevwa yon lèt ki gen enfòmasyon an detay sou refi pwoteksyon asirans lan.
  • Ou ka jwenn enfòmasyon sou fason pou ou depoze yon Apèl Nivo 1 tou nan lèt desizyon negatif sou pwoteksyon an.

Pou mande enfòmasyon sou eta yon apèl, kontakte UnitedHealthcare.

Soumèt yon demann alekri pou yon doleyans Pati C ak Pati D nan:  

UnitedHealthcare Coverage Determination Part C

P. O. Box 29675
Hot Springs, AZ 71903-9675
Fakse yo nan: Apèl Faks/Akselere sèlman – 1-501-262-7072

OSWA

Rele 1-877-514-4912 TTY 711
8am-8pm: 7 Jou Okt-Mas; L-V Avr-Sept

Ou ka depoze yon apèl alekri dirèkteman ba nou. 

UnitedHealthcare Coverage Determination Part D

P. O. Box 29675
Hot Springs, AZ 71903-9675
Fakse yo nan: Apèl Faks/Akselere sèlman – 1-501-262-7072

OSWA

Rele 1-877-514-4912 TTY 711
8am-8pm: 7 Jou Okt-Mas; L-V Avr-Sept

Kimoun ki ka depoze apèl ou pou detèminasyon sou pwoteksyon an?

Si w ap fè yon apèl kont yon desizyon sou pwoteksyon konsènan yon medikaman Pati D Medicare, oumenm, reprezantan otorize , oswa yon moun ki preskri w (oswa anplwaye nan kabinè li) ka depoze yon demann apèl estanda oswa yon demann apèl rapid.

Nan konbyen tan ou dwe depoze apèl ou an?

Ou dwe depoze demann apèl la nan 60 jou almannak oplita apre dat ki endike nan avi premye detèminasyon an. Nou gendwa ba ou plis tan si ou gen yon bon rezon ki fè w rate dat limit la.

Nan konbyen tan nou pral pran desizyon sou apèl ou an?

Pou yon desizyon estanda konsènan ranbousman pou yon medikaman Pati D Medicare ou te peye e ke w resevwa, epi pou demann revizyon apèl estanda pou medikaman ou poko resevwa:
N ap ba ou desizyon nou an nan 7 jou almannak oplita apre nou fin resevwa demann apèl avans-sèvis ou an epi 14 jou pou yon demann ranbousman. Si nou pa ba ou desizyon nou an nan 7/14 jou almannak oplita, demann ou an prale otomatikman nan Apèl Nivo 2 (Enstitisyon Revizyon Endepandan).

Pou yon desizyon rapid sou yon medikaman Pati D Medicare ou poko resevwa.

N ap ba ou desizyon nou an nan 72 èdtan oplita apre nou resevwa demann apèl ou an. Si nou pa ba ou desizyon nou an nan 72 èdtan oplita, demann ou an prale otomatikman nan Apèl Nivo 2.

Pwochen etap yo si plan an di "non"

Si ou te mande medikaman Pati D Medicare oswa peman pou medikaman Pati D Medicare epi nou pa te deside anfavè w nèt nan Apèl Nivo 1, ou ka depoze yon apèl nan Enstitisyon Revizyon Endepandan an (Apèl Nivo 2).

Si ou chwazi pou fè apèl, ou dwe voye demann apèl la bay Enstitisyon Revizyon Endepandan an (IRE). Desizyon ou resevwa nan plan an (Apèl Nivo 1) ap di ou kijan pou w depoze apèl la, ansanm ak kimoun ki kapab depoze apèl la ak nan konbyen tan ou dwe depoze li. Ou dwe depoze apèl ou nan 60 jou oplita apre dat ki sou lèt ou resevwa a.

Pou jwenn yon kantite total doleyans, apèl ak eksepsyon plan an, tanpri kontakte UnitedHealthcare.

Enfòmasyon annapre yo konsènan Avantaj Medikaman Pati D Medicare ou disponib sou demann:

  • Enfòmasyon sou pwosedi yo itilize pou kontwole itilizasyon sèvis ak depans yo.
  • Enfòmasyon sou kantite ak desizyon pou total apèl ak doleyans sou kalite swen patisipan sa yo depoze nan plan an.
  • Yon rezime metòd konpansasyon yo itilize pou doktè ak lòt founisè swen sante yo.
  • Yon deskripsyon sitiyasyon finans nou, ki gen ladan yon rezime nan deklarasyon ki pi resan ki verifye.

Politik ak pwosedi pou asirans kalite

Pwogram Jesyon Itilizasyon/Asirans Kalite (Utilization Management/Quality Assurance, UM/QA) egziste pou ede asire yo itilize san danje ak nan fason ki apwopriye medikaman preskripsyon ki garanti nan Pati D Medicare. Pwogram sa a konsantre sou diminisyon efè endezirab medikaman ak entèraksyon medikaman, sou pi bon itilizasyon medikaman, ak sou founi ankourajman pou redui depans yo lè li apwopriye sou plan medikal. UnitedHealthcare ofri pwogram UM/QA san frè anplis pou manm li yo ak founisè manm yo.

Jesyon itilizasyon

Pwogram UM/QA enkòpore zouti jesyon itilizasyon pou ankouraje itilizasyon apwopriye ak rantab medikaman preskripsyon Pati D Medicare yo. Zouti sa yo gen ladan, men se pa sèlman: otorizasyon davans, kontwòl klinik, limit sou kantite ak terapi pa etap.

Asirans kalite

Nan kad pwogram UM/QA a, yo kontwole tout preskripsyon yo nan sistèm egzamen itilizasyon medikaman ke yo prepare pou detekte ak rezoud pwoblèm klinik sa yo:

  • Limit ekivalan miligram mòfin (Morphine Milligram Equivalent, MME)
  • Limit pwovizyon opyoyid (pwovizyon pou 7 jou)
  • Limit dòz terapetik
  • Gwo entèraksyon medikaman sou plan klinik
    • Diplikasyon terapetik
    • Terapi medikaman ki pa apwopriye oswa ki pa kòrèk
    • Kontrendikasyon medikaman pou pasyan presizeman
    • Sou-itilizasyon
    • Pwogram UM/QA a ede asire yon egzamen tretma yo preskri a fèt anvan yo bay chak preskripsyon. Egzamen medikaman anmenmtan sa yo aplike kòm kontwòl klinik nan pwen-de-vant oswa nan pwen-de-distribisyon an.

Anplis, egzamen retwospektif itilizasyon medikaman yo idantifye swen ki pa apwopriye oswa ki pa nesesè sou plan medikal. Nou fè egzamen kontinyèl, egzamen regilye sou done reklamasyon yo pou evalye tandans preskripsyon yo ak itilizasyon medikaman ki ka sijere yon posiblite itilizasyon ki pa apwopriye.

Fòm pou pote Plent nan Medicare

Plan sante ou an dwe swiv règ estrik pou fason li idantifye, swiv, rezoud ak rapòte tout apèl ak doleyans yo.

Demann Otorizasyon Davans Pati D Medicare, Eksepsyon Fòmilè oswa Detèminasyon sou Pwoteksyon

Otorizasyon Davans /Eksepsyon Fòmilè

Lis fòm otorizasyon davans Pati D Medicare

Medikaman Preskripsyon - Ki Pa garanti nan Pati D Medicare

Menmsi Pati D Medicare ap garanti pifò medikaman preskripsyon Pati D ou yo, gen kèk medikaman Pati D Medicare pa garanti men ki garanti nan UnitedHealthcare® Connected™ for MyCare Ohio. Ou ka wè Lis Medikaman Ki Garanti nan plan nou an sou sit entènèt nou an nan www.myuhc.com/communityplan. Pati D Medicare pa garanti medikaman ki gen asteriks yo, men UnitedHealthcare® Connected™ for MyCare Ohio (Medicare-Medicaid Plan) garanti yo. Ou pa gen okenn ko-peman pou medikaman ki pa-Pati D ki garanti nan plan nou an.

Tanpri konnen lis medikaman nou yo ki bezwen otorizasyon davans, eksepsyon fòmilè oswa detèminasyon sou pwoteksyon kapab chanje.

Soumèt yon Otorizasyon Davans pou Famasi. Demann Eksepsyon Fòmilè oswa Detèminasyon sou Pwoteksyon nan OptumRx.

Soumèt yon Demann Otorizasyon Davans pou Famasi, Eksepsyon Fòmilè oswa Detèminasyon Pwoteksyon nan OptumRx.

Apèl

Kimoun ki ka depoze yon Apèl?

Nenpòt nan moun ki annapre yo ka depoze yon apèl:

  • Ou ka depoze yon apèl.
  • Yon lòt moun ka depoze apèl la pou ou onon w. Pou nonmen yon moun pou aji kòm reprezantan ou pou ou fè apèl la pou ou, ou ka swiv etap ki anba yo:
    • Bay plan sante ou an non w, nimewo Medicare ou ak yon deklarasyon, ki nonmen yon moun kòm reprezantan w. (Remak: ou ka nonmen yon doktè oswa yon Founisè.) Pa egzanp: "Mwen mete non ou nonmen mete non reprezantan an pou aji kòm reprezantan m pou mande yon apèl nan plan sante ou an konsènan refi oswa sispansyon sèvis medikal."
    • Ou dwe siyen ak mete dat sou deklarasyon an.
    • Reprezantan ou an dwe siyen ak mete dat sou deklarasyon sa a tou.
    • Ou dwe mete deklarasyon ki siyen an avèk apèl ou an.
      • Klike la a pou w jwenn epi telechaje fòm CMS pou Nominasyon Reprezantan an.
    • Tanpri, al gade nan pwosesis Apèl ak Doleyans nan Dokiman Pwoteksyon asirans plan ou an oswa nan manyèl manm plan ou an.

Kisa yon apèl ye?

Yon apèl se yon kalite plent ou fè lè ou vle yo rekonsidere yon desizyon (detèminasyon) ki te pran konsènan yon sèvis, oswa montan peman plan sante ou peye oswa pral peye pou yon sèvis oswa montan ou dwe peye pou yon sèvis.

Kilè ou kapab depoze yon Apèl?

Ou ka depoze yon apèl nan katreven dis (90) jou almannak oplita apre dat avi premye desizyon sou pwoteksyon an. Pa egzanp, ou ka depoze yon apèl pou nenpòt nan rezon sa yo:

  • plan sante ou an refize kouvri oswa peye pou sèvis ou panse plan sante ou ta dwe garanti.
  • plan sante ou an oswa youn nan Founisè Medikal ki sou Kontra yo refize ba ou yon sèvis ou panse ki ta dwe garanti.
  • plan sante ou an oswa youn nan Founisè Medikal ki sou Kontra yo diminye oswa redui nan sèvis ou te resevwa yo.
  • Si ou panse plan sante ou an ap sispann pwoteksyon ou twò bonè.

Remak: Delè katreven dis (90) jou a ka pwolonje pou yon rezon valab. Mete nan demann alekri ou an rezon ki fè ou pa te ka fè depo a nan delè katreven dis (90) jou a.

Si ou fè yon apèl paske nou te di w nou pral redui oswa sispann yon sèvis w ap resevwa, ou gen yon delè ki pi kout pou w fè yon apèl si ou vle nou kontinye garanti sèvis sa a pandan y ap travay sou apèl la. Pou jwenn plis enfòmasyon, tanpri al gade nan Manyèl pou Manm ou an

Nan pifò ka yo, ou dwe depoze kontestasyon ou an nan Plan Sante a. Men, si pwoblèm ou an se konsènan yon sèvis oswa atik ki garanti prensipalman nan Medicaid oswa nan ni Medicare ni Medicaid, ou kapab mande yon Odyans nan Eta a, ou dwe depoze l nan Biwo Odyans Eta a.    

Pou depoze yon Odyans nan Eta a, ou dwe fè demann ou an nan 90 jou almannak oplita apre ou resevwa avi sou dwa Odyans Eta ou yo. 90 jou sivil yo kòmanse nan jou ki apre dat yo te afiche avi a. Si ou gen yon rezon valab ki fè ou anreta, Biwo Odyans Eta a ka pwolonje delè a pou ou.

Pou jwenn plis enfòmasyon konsènan Odyans Eta yo, tanpri al gade nan Manyèl Manm ou 

Ki kote mwen ka depoze yon apèl?

Pou depoze yon apèl, ou ka rele nou nan 1-877-542-9236 (TTY 711) 8 a.m. rive 8p.m. lè lokal, lendi jiska vandredi (mesaj vokal disponib 24 èdtan pa jou/7 jou pa semèn), ou ka ekri nou dirèkteman, rele nou oswa soumèt yon fòm pa faks nan fason elektwonik.

Kijan pou mwen Kòmanse yon Apèl?

Pou kòmanse apèl ou an, oumenm, doktè ou oswa lòt founisè w oswa reprezantan w dwe kontakte nou. Ou ka rele nou nan 1-877-542-9236 (TTY 7-1-1), 8 a.m. – 8 p.m. lè lokal, lendi jiska vandredi.

Ou ka soumèt yon demann nan adrès annapre la a:

Apèl Pati D:

UnitedHealthcare Community Plan
Attn: Part D Standard Appeals
P.O. Box 6103
Cypress, CA 90630-9948
Faks Nòmal: 1-877-960-8235

Apèl Pati C:

Ekri nou nan adrès ki annapre la a:
UnitedHealthcare Community Plan
Attn: Complaint and Appeals Department:
P.O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131 0364
Faks Rapid: 801-994-1349
Faks Nòmal: 801-994-1082

Poukisa pou mwen depoze yon Apèl?

Ou ka itilize pwosedi apèl la lè ou vle yo rekonsidere yon desizyon (detèminasyon òganizasyon) ki te pran konsènan yon sèvis oswa montan peman plan sante ou te peye pou yon sèvis.

Desizyon Rapid/Apèl Akselere

Ou gen dwa pou mande ak resevwa desizyon rapid ki afekte tretman medikal ou nan sitiyasyon "Ijan". Yon sitiyasyon ijan se yon sitiyasyon kote si w ap tann pou yo pran yon desizyon nan delè pwosesis pou pran desizyon estanda a, sa ta ka mete an danje seryezman:

  • lavi oswa sante w, oswa
  • kapasite pou w reprann fonksyon maksimòm ou.

Si plan sante Medicare Advantage ou an oswa Founisè Swen Prensipal ou deside, dapre kritè medikal, sitiyasyon ou an Ijan oswa si nenpòt doktè rele oswa ekri pou bay demann ou an sipò pou yon egzamen rapid, plan medikal Medicare Advantage ou an ap bay yon desizyon ak tout kantite rapidite ki posib, men pa pita pase swasanndouz (72) èdtan plis 14 jou almannak, si yo pran yon ekstansyon, apre yo fin resevwa demann lan.

Detèminasyon Pwoteksyon

Fason pou mande yon detèminasyon sou pwoteksyon (desizyon sou pwoteksyon)

Pwosesis pou desizyon sou pwoteksyon asirans preskripsyon ak fè apèl okipe de pwoblèm ki gen rapò avèk avantaj ou ak pwoteksyon w pou medikaman preskripsyon, ki gen ladan pwoblèm anrapò ak peman. Se pwosesis sa ou itilize pou pwoblèm, pa egzanp konsènan si wi ou non yon medikaman garanti, ak nan ki fason yon medikaman garanti.

Yon premye desizyon sou pwoteksyon konsènan medikaman Pati D ou yo rele yon "detèminasyon pwoteksyon" oswa tou senpman, yon "desizyon sou pwoteksyon." Yon desizyon sou pwoteksyon se yon premye desizyon sou avantaj ak pwoteksyon asirans ou oswa sou montan nou pral peye pou medikaman preskripsyon ou. Nou pran yon desizyon sou pwoteksyon pou ou chak fwa nou deside kisa ki garanti pou ou ak konbyen n ap peye. Nan sèten ka nou ka deside yon medikaman pa garanti, oswa Medicare pa garanti li ankò pou ou. Si ou pa dakò avèk desizyon sou pwoteksyon sa a, ou ka fè yon apèl.

Egzijans ak limit sou medikaman

Pou sèten medikaman preskripsyon, gen règ espesyal ki limite kijan ak kilè plan an garanti yo. Yon ekip doktè ak famasyen te devlope règ sa yo pou ede manm nou yo itilize medikaman yo nan fason ki pi efikas. Règ espesyal sa yo ede kontwole tou depans medikaman anjeneral, sa ki fè pwoteksyon medikaman ou yo kontinye pi abòdab. Sèten medikaman ki garanti ka gen lòt kondisyon oswa limit anplis ki ede asire itilizasyon medikaman an san danje, efikas ak abòdab. Epi sèten medikaman ka bezwen yon detèminasyon sou pwoteksyon asirans pou verifye si plan Pati D Medicare a garanti yo. Pwosesis detèminasyon sou pwoteksyon an pèmèt oumenm oswa moun ki preskri w lan mande garanti medikaman ki gen kondisyon anplis oswa mande eksepsyon pou avantaj ou yo.

Pou konnen si medikaman w lan gen lòt kondisyon oswa limit anplis ou ka chèche abrevyasyon yo akote non medikaman yo nan lis medikaman plan an. Pou jwenn lis medikaman plan an, ale nan Paj Rechèch 'Jwenn yon Medikaman' epi telechaje fòmilè plan ou an.

Sèten medikaman ki garanti nan plan Pati D Medicare gen "aksè limite" nan rezo famasi yo paske:

  • FDA deklare se sèten etablisman medikal oswa doktè sèlman ki kapab ba ou medikaman an
  • Medikaman sa yo ka egzije jesyon siplemantè, kowòdinasyon founisè swen sante, oswa edikasyon pasyan ki pa kapab fèt nan yon famasi rezo

Kondisyon ak limit aplike pou sèvis vant an detay ak sèvis pa lapòs. Sa yo ka gen ladan yo:

Otorizasyon Davans (Prior Authorization, PA)

Plan an egzije oumenm oswa doktè w pou jwenn otorizasyon davans pou sèten medikaman. Sa vle di plan an bezwen plis enfòmasyon nan klinik doktè ou pou asire ou itilize medikaman an kòrèkteman pou yon pwoblèm medikal ki garanti avèk Medicare. Si ou pa jwenn apwobasyon an, plan an ka pa garanti medikaman an.

Limit sou kantite (Quantity Limit, QL)

Plan an ap garanti sèlman yon sèten kantite nan medikaman sa a pou yon kopeman oswa yon sèten kantite jou. Limit sa yo ka anplas pou asire itilizasyon medikaman an san danje ak yon fason ki efikas. Si doktè ou preskri plis pase kantite sa a oswa si li panse limit lan pa bon pou sitiyasyon ou, oumenm oswa doktè ou kapab mande plan an pou garanti kantite siplemantè a.

Terapi pa etap (Step Therapy, ST)

Gen medikaman ki efikas, ki koute mwen chè epi trete menm pwoblèm medikal tankou medikaman sa a. Ou oblije eseye youn oswa plizyè nan lòt medikaman sa yo anvan plan an ap garanti medikaman ou. Si ou te eseye lòt medikaman oswa si doktè ou panse yo pa bon pou ou, oumenm ak doktè ou kapab mande plan an pou garanti medikaman sa a.

Detèminasyon sou Pwoteksyon Pati B Medicare oswa Pati D Medicare (B/D)

Selon fason ou itilize medikaman sa a, li ka garanti swa avèk Pati B Medicare (doktè ak swen sante pasyan ekstèn) oswa Pati D Medicare (medikaman preskripsyon). Doktè ou ka gen pou bay plan an plis enfòmasyon sou fason w ap itilize medikaman sa a pou asire li garanti kòrèkteman nan Medicare.

REMAKE: Si ou pa resevwa apwobasyon nan men plan an pou yon medikaman ki gen yon kondisyon oswa yon limit, ou ka responsab pou peye tout frè medikaman an.

ANPLIS SA KI ANWO A, OU KA MANDE POU PLAN AN FÈ EKSEPSYON ANNAPRE YO NAN RÈG PWOTEKSYON PLAN AN

Ou kapab mande plan an pou fè yon eksepsyon nan règ pwoteksyon yo. Gen anpil kalite eksepsyon ou kapab mande pou plan ou an fè.

Eksepsyon Fòmilè

  • Ou kapab mande plan an pou garanti medikaman ou an menmsi li pa sou lis medikaman plan an (fòmilè). Si yo apwouve yon eksepsyon fòmilè, kopeman pou mak non-prefere a ap aplike.

Eksepsyon pou Kotizasyon nan Frè

  • Si ou panse medikaman ou an nan yon nivo kotizasyon nan frè ki twò wo, oumenm ak doktè ou ka mande plan an pou fè yon eksepsyon nan nivo kotizasyon nan frè a pou ou ka peye mwens pou li.
  • Medikaman ki nan sèten nivo kotizasyon nan frè nou yo pa kalifye pou kalite eksepsyon sa a. Pa egzanp, si nou aksepte demann ou pou garanti yon medikaman ki pa nan Lis Medikaman plan an, nou pa ka bese montan kotizasyon nan frè pou medikaman sa a. Anplis de sa:
    • Eksepsyon Nivo yo pa disponib pou medikaman ki nan Nivo Espesyalite a.
    • Eksepsyon Nivo yo pa disponib pou medikaman ki nan Nivo Jenerik Prefere a.
    • Eksepsyon nivo yo pa disponib pou medikaman mak komèsyal ki nan pi gwo nivo yo si ou mande yon eksepsyon pou rediksyon nan yon nivo ki pa gen medikaman mak yo itilize pou pwoblèm ou an.
    • Eksepsyon nivo yo pa disponib pou medikaman byolojik (enjektab) yo si ou mande yon eksepsyon pou rediksyon nan yon nivo ki pa gen lòt medikaman byolojik (enjektab).
    • Nou gendwa akòde eksepsyon nivo yo sèlman si gen lòt chwa nan nivo ki pi ba yo ke yo itilize pou trete menm pwoblèm medikal tankou medikaman ou an.

Anjeneral, plan ou an ap apwouve demann pou eksepsyon ou an sèlman si lòt chwa medikaman ki nan fòmilè plan an, medikaman ki nan nivo ki pi ba a oswa lòt restriksyon anplis sou itilizasyon yo pa ta efikas menm jan pou tretman pwoblèm medikal ou an epi/oswa yo ta lakòz reyaksyon medikal negatif.

Yon eksepsyon se yon kalite desizyon sou pwoteksyon asirans. Menm jan ak lòt kalite desizyon sou pwoteksyon asirans yo, si nou bay refi pou demann ou pou yon eksepsyon, ou kapab konteste desizyon nou an.

Kijan pou w mande yon detèminasyon sou pwoteksyon asirans (ankontan eksepsyon pou avantaj)

Rele nimewo Sèvis Kliyan UnitedHealthcare a pou w mande yon detèminasyon sou pwoteksyon (desizyon sou pwoteksyon). Lè w ap mande yon eksepsyon fòmilè oswa eksepsyon nivo, oswa w ap mande pou plan an garanti yon kantite anplis nan yon medikaman ki gen yon limit sou kantite oswa w ap mande pou plan an anile yon egzijans terapi pa etap, yon deklarasyon doktè w ki soutni demann ou an obligatwa. Anjeneral, n ap pran desizyon sou pwoteksyon an nan 72 èdtan oplita apre nou resevwa demann lan oswa deklarasyon sipò doktè ou (si li nesesè).

Ou kapab mande yon apèl akselere (rapid) pou desizyon sou pwoteksyon, si oumenm oswa doktè w kwè sante w kapab afekte gravman si ou rete tann jiska 72 èdtan pou w jwenn yon desizyon. Si nou akòde demann ou pou apèl akselere a, nou dwe ba ou yon desizyon pa pita pase 24 èdtan apre nou resevwa demann ou an oswa deklarasyon sipò doktè a.

Si ou se yon manm k ap kontinye nan plan an, ou ka remake yon medikaman fòmilè w ap pran kounye a swa pa sou fòmilè 2020 la oswa kotizasyon nan frè li oubyen pwoteksyon asirans li limite nan ane k ap vini an.

Si yon chanjman nan pwoteksyon medikaman afekte ou, nou ka:

  • Kolabore avèk doktè w (oswa lòt moun ki preskri ou) epi mande plan an fè yon eksepsyon pou garanti medikaman an. Si nou apwouve demann ou an, ou pral kapab jwenn medikaman ou an nan kòmansman nouvo ane plan an.
  • Jwenn yon lòt medikaman ke nou garanti. Ou kapab rele Sèvis Kliyan pou mande yon lis medikaman ki garanti ki trete menm pwoblèm medikal la. Ou dwe diskite sou lis sa a avèk doktè ou, ki kapab di ou ki medikaman ki ka aji pou ou.

Nan sèten sitiyasyon, n ap garanti yon pwovizyon tanporè yon sèl-fwa. Pandan moman w ap pran yon pwovizyon tanporè pou yon medikaman, ou dwe pale ak doktè ou pou deside kisa w dwe fè lè pwovizyon tanporè ou an fini. Ou ka swa chanje pou pran yon medikaman diferan ki garanti nan plan an oswa mande plan an fè yon eksepsyon pou ou epi garanti medikaman ou gen kounye a. Pou kòmanse yon demann detèminasyon sou pwoteksyon asirans, tanpri kontakte UnitedHealthcare.

Fè enfòmasyon annapre yo pare lè w ap rele:

  • Non manm lan
  • Dat nesans manm lan
  • Nimewo ID Manm Pati D Medicare
  • Non medikaman an
  • Nimewo telefòn doktè a
  • Nimewo faks doktè a (si li disponib)

Pou mande yon desizyon/eksepsyon pou pwoteksyon ou ka konekte tou nan www.optumrx.com epi soumèt yon demann. Si ou se yon nouvo itilizatè nan www.optumrx.com, w ap gen pou w enskri anvan pou w kapab jwenn aksè ak zouti demann Otorizasyon Davans lan. Depi ou fin enskri, ou pral jwenn zouti Otorizasyon Davans lan nan Meni Zouti Sante yo. Depi ou fin soumèt demann ou an, nou pral eseye kontakte moun ki preskri w lan pou jwenn yon deklarasyon sipò ak/oswa lòt enfòmasyon klinik anplis ki nesesè pou nou pran yon desizyon.

Telechaje fòm sa a pou w mande yon eksepsyon:

  • Fòm Demann Detèminasyon Pwoteksyon Pati D Medicare (PDF)(54.6 KB) – pou manm ak founisè yo itilize
  • Sa a se yon fòm modèl-CMS demann eksepsyon ak otorizasyon davans ki prepare pou tout doktè k ap preskri oswa manm Pati D Medicare itilize espesyalman. Ou ka itilize fòm sa a oswa Fòm Demann Otorizasyon Davans yo ki endike anba a.

Pou fè doktè ou fè yon demann

Doktè ou oswa founisè ou kapab kontakte UnitedHealthcare nan 1-800-711-4555 pou depatman Otorizasyon Davans lan pou soumèt yon demann, oswa voye yon faks gratis nan 1-844-403-1028. Y ap ba ou desizyon plan an sou demann eksepsyon ou an nan telefòn oswa pa lapòs. Anplis, y ap avèti moun ki kòmanse demann lan pa telefòn oswa pa faks.

Pou mande yon desizyon sou pwoteksyon asirans, doktè ou an ka ale tou nan www.professionals.optumrx.com.

Pou mande enfòmasyon sou eta yon desizyon sou pwoteksyon asirans, kontakte UnitedHealthcare.

Tanpri, al gade nan pwosesis Apèl ak Doleyans plan ou an ki nan chapit 9: Kisa pou ou fè si ou gen yon pwoblèm oswa yon plent (desizyon sou pwoteksyon, apèl, plent) konsènan dokiman Prèv Pwoteksyon Asirans lan oswa manyèl manm plan ou an.

Remak: Manm ki la deja egziste ki te fè deja pwosesis detèminasyon sou pwoteksyon asirans pou medikaman yo an 2020 gendwa pa oblije fè pwosesis sa a ankò.

Kisa k ap pase si nou refize demann ou an?

Si nou refize demann ou an, n ap voye yon repons alekri ba ou ki eksplike rezon pou refi a. Si yon premye desizyon pa ba ou tout sa ou te mande a, ou gen dwa pou fè apèl kont desizyon an. Gade Kijan pou fè apèl kont yon desizyon sou pwoteksyon asirans preskripsyon ou.

Fason pou w nonmen yon reprezantan pou ede ou pou yon detèminasyon sou pwoteksyon oswa yon apèl.

Reprezantan an kapab yon reprezantan pèmanan, tankou yon Manda, oswa li ka yon moun ou nonmen pou ede w sèlman pandan detèminasyon sou dosye pwoteksyon asirans lan. Klike la a pou w jwenn epi telechaje fòm CMS pou Nominasyon Reprezantan an.

Ni oumenm ni moun ou te nonmen kòm yon reprezantan otorize dwe siyen fòm reprezantan an.

Pou Detèminasyon Pwoteksyon Asirans yo

OptumRX Prior Authorization Department
P.O. Box 25183
Santa Ana, CA 92799
Fakse yo nan: 1-844-403-1028

Pou Apèl yo

Medicare Part D Appeals and Grievance Department
PO Box 6103, M/S CA 124-0197
Cypress, CA 90630-9948
Fakse yo nan: 1-866-308-6294

Si doktè ki preskri w lan rele onon w, ou pa bezwen okenn fòm reprezantan.

Fason pou fè yon apèl

Si nou pran yon desizyon sou pwoteksyon epi ou pa satisfè ak desizyon an, ou ka "fè apèl" kont desizyon an. Yon apèl se yon fason ofisyèl pou mande nou egzaminen ak chanje yon desizyon sou pwoteksyon nou te pran.

Lè ou fè yon apèl, nou egzamine desizyon sou pwoteksyon nou te pran an pou verifye pou wè si nou te swiv tout règ yo byen. Se evalyatè ki diferan ak sa yo ki te pran premye desizyon ki pa anfavè w la ki okipe de apèl ou an. Lè nou fin fè revizyon an, nou ba ou desizyon nou.

Fason pou fè apèl kont yon desizyon sou pwoteksyon asirans preskripsyon ou
Apèl Nivo 1 - Ou ka mande nou egzamine yon desizyon negatif sou pwoteksyon nou te ba ou, menmsi se sèlman yon pati nan desizyon nou an ki pa sa ou te mande a. Yo rele yon apèl nan plan an sou yon medikaman Pati D Medicare yon "redetèminasyon" plan tou.

Apèl Nivo 2 – Si nou te egzamine apèl ou nan "Apèl Nivo 1" epi nou pa deside anfavè w, ou gen dwa pou fè apèl devan Enstitisyon Revizyon Endepandan (Independent Review Entity, IRE).

Lè nou resevwa demann ou pou egzamine detèminasyon sou pwoteksyon ki pa anfavè w lan, nou remèt moun nan òganizasyon nou an ki pa te patisipe nan premye desizyon an demann lan. Sa a ede asire nou bay demann ou an yon egzamen tounèf.

Pou depoze yon apèl:

  • Ekri yon lèt ki dekri apèl ou an, epi mete ak li nenpòt dokiman ki ka ede nan rechèch sou ka ou an. Bay non ou, nimewo idantifikasyon manm ou, dat nesans ou, ak medikaman ou bezwen an. Pou mande yon apèl ou ka telechaje ak voye pa lapòs tou Fòm Demann pou Redetèminasyon an (PDF) (66.8 KB) oswa nan imèl sekirize.

Voye lèt la oswa Fòm Demann pou Redetèminasyon an nan

Apèl Pati D:
UnitedHealthcare Community Plan
Attn: Part D Standard Appeals
P.O. Box 6103
Cypress, CA 90630-9948
Faks Nòmal: 877-960-8235

Apèl Pati C:
Doleyans ak Apèl Medikal (ki Pa-Medikaman):

Ekri nou nan adrès ki annapre la a:

UnitedHealthcare Community Plan
Attn: Complaint and Appeals Department:
P.O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131 0364
Faks Rapid: 801-994-1349
Faks Nòmal: 801-994-1082

  • Ou dwe poste lèt ou nan 60 jou oplita apre dat yo te bay detèminasyon ki pa anfavè w lan, oswa nan 60 jou olita apre dat refi demann ranbousman an. Si w te rate dat limit 60 jou a, ou ka depoze yon apèl kanmenm si ou bay yon rezon valab ki fè ou te rate dat limit la.
  • Remak: si w ap mande yon apèl akselere (rapid), ou ka rele UnitedHealthcare tou.
  • Depatman Apèl ak Doleyans Pati D Medicare a ap egzamine dosye ou an epi reponn ou avèk yon lèt nan 7 jou almannak oplita apre yo resevwa demann ou an. Ou pral resevwa yon lèt ki gen enfòmasyon an detay sou refi pwoteksyon asirans lan.
  • Ou ka jwenn enfòmasyon sou fason pou ou depoze yon Apèl Nivo 1 tou nan lèt desizyon negatif sou pwoteksyon an.

Pou mande enfòmasyon sou eta yon apèl, kontakte UnitedHealthcare.

Kimoun ki ka depoze apèl ou pou detèminasyon sou pwoteksyon an?
Si w ap fè yon apèl kont yon desizyon sou pwoteksyon konsènan yon medikaman Pati D Medicare, oumenm, reprezantan otorize , oswa yon moun ki preskri w (oswa anplwaye nan kabinè li) ka depoze yon demann apèl estanda oswa yon demann apèl rapid.

Nan konbyen tan ou dwe depoze apèl ou an?
Ou dwe depoze demann apèl la nan 60 jou almannak oplita apre dat ki endike nan avi premye detèminasyon an. Nou gendwa ba ou plis tan si ou gen yon bon rezon ki fè w rate dat limit la.

Nan konbyen tan nou pral pran desizyon sou apèl ou an?

Pou yon desizyon estanda konsènan ranbousman pou yon medikaman Pati D Medicare ou te peye e ke w resevwa, epi pou demann revizyon apèl estanda pou medikaman ou poko resevwa:

N ap ba ou desizyon nou an nan 7 jou almannak oplita apre nou resevwa demann apèl ou an. Si nou pa ba ou desizyon nou an nan 7 jou almannak oplita, demann ou an prale otomatikman nan Apèl Nivo 2 (Enstitisyon Revizyon Endepandan).

Pou yon desizyon rapid sou yon medikaman Pati D Medicare ou poko resevwa.

N ap ba ou desizyon nou an nan 72 èdtan oplita apre nou resevwa demann apèl ou an. Si nou pa ba ou desizyon nou an nan 72 èdtan oplita, demann ou an prale otomatikman nan Apèl Nivo 2.

Pwochen etap yo si plan an di "non"

Si ou te mande medikaman Pati D Medicare oswa peman pou medikaman Pati D Medicare epi nou pa te deside anfavè w nèt nan Apèl Nivo 1, ou ka depoze yon apèl nan Enstitisyon Revizyon Endepandan an (Apèl Nivo 2).

Si ou chwazi pou fè apèl, ou dwe voye demann apèl la bay Enstitisyon Revizyon Endepandan an (IRE). Desizyon ou resevwa nan plan an (Apèl Nivo 1) ap di ou kijan pou w depoze apèl la, ansanm ak kimoun ki kapab depoze apèl la ak nan konbyen tan ou dwe depoze li. Ou dwe depoze apèl ou nan 60 jou oplita apre dat ki sou lèt ou resevwa a.

Pou jwenn yon kantite total doleyans, apèl ak eksepsyon plan an, tanpri kontakte UnitedHealthcare.

Enfòmasyon annapre yo konsènan Avantaj Medikaman Pati D Medicare ou disponib sou demann:

  • Enfòmasyon sou pwosedi yo itilize pou kontwole itilizasyon sèvis ak depans yo.
  • Enfòmasyon sou kantite ak desizyon pou total apèl ak doleyans sou kalite swen patisipan sa yo depoze nan plan an.
  • Yon rezime metòd konpansasyon yo itilize pou doktè ak lòt founisè swen sante yo.
  • Yon deskripsyon sitiyasyon finans nou, ki gen ladan yon rezime nan deklarasyon ki pi resan ki verifye.

Politik ak pwosedi pou asirans kalite

Pwogram Jesyon Itilizasyon/Asirans Kalite (Utilization Management/Quality Assurance, UM/QA) egziste pou ede asire yo itilize san danje ak nan fason ki apwopriye medikaman preskripsyon ki garanti nan Pati D Medicare. Pwogram sa a konsantre sou diminisyon efè endezirab medikaman ak entèraksyon medikaman, sou pi bon itilizasyon medikaman, ak sou founi ankourajman pou redui depans yo lè li apwopriye sou plan medikal. UnitedHealthcare ofri pwogram UM/QA san frè anplis pou manm li yo ak founisè manm yo.

Jesyon itilizasyon

Pwogram UM/QA enkòpore zouti jesyon itilizasyon pou ankouraje itilizasyon apwopriye ak rantab medikaman preskripsyon Pati D Medicare yo. Zouti sa yo gen ladan, men se pa sèlman: otorizasyon davans, kontwòl klinik, limit sou kantite ak terapi pa etap.

Asirans kalite

Nan kad pwogram UM/QA a, yo kontwole tout preskripsyon yo nan sistèm egzamen itilizasyon medikaman ke yo prepare pou detekte ak rezoud pwoblèm klinik sa yo:

  • Gwo entèraksyon medikaman sou plan klinik
  • Diplikasyon terapetik
  • Terapi medikaman ki pa apwopriye oswa ki pa kòrèk
  • Kontrendikasyon medikaman pou pasyan presizeman
  • Twòp itilizasyon ak mank itilizasyon
  • Abi oswa move itilizasyon

Pwogram UM/QA a ede asire yon egzamen tretma yo preskri a fèt anvan yo bay chak preskripsyon. Egzamen medikaman anmenmtan sa yo aplike kòm kontwòl klinik nan pwen-de-vant oswa nan pwen-de-distribisyon an.

Anplis, egzamen retwospektif itilizasyon medikaman yo idantifye swen ki pa apwopriye oswa ki pa nesesè sou plan medikal. Nou fè egzamen kontinyèl, egzamen regilye sou done reklamasyon yo pou evalye tandans preskripsyon yo ak itilizasyon medikaman ki ka sijere yon posiblite itilizasyon ki pa apwopriye.

Doleyans

Kimoun ki ka depoze yon doleyans?

Nenpòt nan moun ki annapre yo ka depoze yon doleyans:

  • Ou ka depoze yon doleyans.
  • Yon lòt moun ka depoze doleyans lan pou ou onon w. Pou nonmen yon moun pou aji kòm reprezantan ou pou ou depoze doleyans lan pou ou, ou ka swiv etap ki anba yo:
  • Bay plan sante Medicare Advantage ou an non w, nimewo Medicare ou ak yon deklarasyon, ki nonmen yon moun kòm reprezantan w. (Remak: ou ka nonmen yon doktè oswa yon Founisè.) Pa egzanp: "Mwen mete non ou nonmen mete non reprezantan an pou aji kòm reprezantan m pou mande yon doleyans nan plan sante Medicare Advantage ou konsènan refi oswa sispansyon sèvis medikal."
  • Ou dwe siyen ak mete dat sou deklarasyon an.
  • Reprezantan ou an dwe siyen ak mete dat sou deklarasyon sa a tou.

Kisa yon Doleyans ye?

Yon doleyans se yon kalite plent ou fè si ou gen yon plent oswa pwoblèm ki pa konsène peman oswa sèvis plan sante ou oswa yon Founisè Medikal ki sou Kontra. Pa egzanp, ou ta depoze yon doleyans: si ou gen yon pwoblèm pou bagay tankou kalite swen ou resevwa pandan ou entène lopital; ou panse y ap ankouraje w kite plan ou an; tan ou fè ap tann nan telefòn, nan yon famasi rezo, nan saldatant, oswa nan sal egzamen an; yo fè ou tann twò lontan pou yo egzekite preskripsyon w; fason doktè ou yo, famasyen rezo yo oswa lòt moun konpòte yo; ou pa kapab jwenn yon moun nan telefòn oswa jwenn enfòmasyon ou bezwen yo; oswa manke pwòpte oswa eta kabinè doktè a.

Kilè ou ka depoze yon Doleyans?

Ou dwe fè plent ki gen rapò ak Pati D yo nan 90 jou almannak oplita apre ou te gen pwoblèm ou vle pote plent pou li a. Ou dwe fè plent konsènan nenpòt lòt Pwoblèm Medicare oswa Medicaid nan 90 jou almannak oplita apre ou te gen pwoblèm ou vle pote plent pou li a. Si li posib, n ap reponn ou touswit. Si eta sante ou egzije pou nou reponn ou vit, n ap fè sa. Yo reponn plent konsènan aksè nan swen yo nan 2 jou ouvrab.

Doleyans Rapid

Ou gen dwa pou mande yon doleyans rapid si ou pa dakò avèk desizyon plan sante ou an pran pou mande yon ekstansyon sou demann ou fè pou yon detèminasyon òganizasyon oswa rekonsiderasyon, oswa desizyon plan sante ou an pou travay sou rekonsiderasyon rapid ou an kòm yon demann estanda. Nan ka sa yo, plan sante ou an ap reponn doleyans ou an nan vennkat (24) èdtan oplita are li resevwa li.

Kikote ou kapab depoze yon Doleyans?

Rele Sèvis Manm nan 1-877-542-9236 (TTY 711) 8 a.m. – 8 p.m. lè lokal, lendi jiska vandredi (mesaj vokal disponib 24 èdtan pa jou/7 jou pa semèn). Oswa ou ka ekri nou nan:

UnitedHealthcare Community Plan
Attn: Complaint and Appeals Department
P.O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131 0364

Faks Rapid: 801-994-1349
Faks Nòmal: 801-994-1082

Poukisa pou mwen depoze yon doleyans?

Nou ankouraje ou pou w itilize pwosedi doleyans lan lè ou gen nenpòt kalite plent (ki pa yon apèl) pou plan sante ou an oswa yon Founisè Medikal ki sou Kontra, sitou si plent sa yo soti nan move enfòmasyon, enkonpreyansyon oswa mank enfòmasyon.

Doleyans, Detèminasyon sou Pwoteksyon ak Apèl

Fason pou depoze yon doleyans (fè yon plent) konsènan pwoteksyon asirans preskripsyon ou

Yon doleyans se yon plent ki pa yon plent ki gen yon demann pou yon detèminasyon sou pwoteksyon asirans. Ou itilize pwosesis plent lan pou sèten kalite pwoblèm sèlman. Sa gen ladan pwoblèm ki gen rapò ak kalite swen, kantite tan ou tann ak sèvis kliyan ou resevwa. Doleyans yo pa gen ladan pwoblèm ki gen rapò ak apwobasyon oswa peman pou medikaman Pati D Medicare.

Sèten kalite pwoblèm ki ta ka mennen nan depoze yon doleyans gen ladan:

  • Pwoblèm pou sèvis ou resevwa nan Sèvis Kliyan.
  • Si ou panse y ap ankouraje pou w kite (anile enskripsyon w) plan an.
  • Si ou pa dakò ak desizyon nou pran pou pa ba ou yon desizyon "rapid oswa yon apèl "rapid.
  • Nou pa ba ou yon desizyon nan delè ki nesesè yo.
  • Nou pa ba ou avi obligatwa yo.
  • Ou kwè avi nou yo ak lòt dokiman ekri yo difisil pou w konprann.
  • Yo fè w tann twò lontan pou yo egzekite preskripsyon yo.
  • Konpòtman malelve famasyen rezo yo oswa lòt anplwaye.
  • Nou pa voye dosye ou an bay Enstitisyon Revizyon Endepandan an si nou pa ba ou yon desizyon atan.

Si ou gen nenpòt nan pwoblèm sa yo epi ou vle fè yon plent, yo rele sa "depoze yon doleyans."

Kimoun ki ka depoze yon doleyans

Oumenm oswa yon moun ka depoze yon doleyans onon w. Moun ou nonmen an t ap "reprezantan ou." Ou ka nonmen yon fanmi, zanmi, avoka, defansè, doktè oswa nenpòt lòt moun pou aji pou ou. Gen lòt moun Tribinal oswa annakò avèk lwa Eta a ki ka deja gen otorizasyon pou aji pou ou.

Si ou vle yon moun aji pou ou ki pa deja gen otorizasyon Tribinal oswa otorizasyon dapre lwa Eta a, oumenm ak moun lan dwe siyen ak mete dat sou yon deklarasyon ki bay moun lan otorizasyon legal pou li reprezantan w. Pou aprann fason pou w nonmen reprezantan w, rele Sèvis Kliyan UnitedHealthcare®.

Fason pou depoze yon doleyans nan plan nou an
(Pwosesis pou fè yon plent pa menm avèk pwosesis pou desizyon sou pwoteksyon ak apèl. Si ou gen yon plent, oumenm oswa reprezantan w ka rele nimewo telefòn pou Doleyans Pati D Medicare (pou plent konsènan medikaman Pati D Medicare) ki make sou do kat ID manm ou an. N ap eseye rezoud plent ou an nan telefòn.

Si ou pa vle rele (oswa si ou rele epi ou pa te satisfè), ou kapab mete plent ou alekri epi voye li ban nou.

Soumèt yon demann alekri pou yon doleyans nan Part C & D Grievances:

Ekri nou nan adrès ki annapre la a:

UnitedHealthcare Community Plan
Attn: Complaint and Appeals Department:
P.O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131 0364
Faks Rapid: 801-994-1349
Faks Nòmal: 801-994-1082

Si ou mande yon repons alekri, depoze yon doleyans alekri, oswa si plent ou an gen rapò ak kalite swen yo, n ap reponn alekri.

Si w ap fè yon plent poutèt nou te ba ou refi pou demann ou pou yon "desizyon rapid sou pwoteksyon" oswa yon "apèl rapid", n ap ba ou yon plent "rapid" otomatikman. Si ou gen yon plent "rapid", sa vle di n ap ba ou yon repons nan 24 èdtan.

  1. Ou ka soumèt yon demann alekri pou yon Doleyans Rapid nan

    Ekri nou nan adrès ki annapre la a:
    UnitedHealthcare Community Plan
    Attn: Complaint and Appeals Department:
    P.O. Box 31364
    Salt Lake City, UT 84131 0364

  2. Ou ka fakse demann alekri rapid ou an nan nimewo gratis 1-801-994-1349; oswa
  3. Ou ka kontakte UnitedHealthcare pou w depoze yon Doleyans rapid.

Tanpri asire ou mete mo "rapid", "akselere" oswa "egzamen 24 èdtan" sou demann ou an.

Kit ou rele nou oswa ou ekri nou, ou dwe kontakte Sèvis Kliyan touswit. Ou dwe fè plent ki gen rapò ak Pati D yo nan 90 jou almannak oplita apre ou te gen pwoblèm ou vle pote plent pou li a. Ou dwe fè plent konsènan nenpòt lòt Pwoblèm Medicare oswa Medicaid nan 90 jou almannak oplita apre ou te gen pwoblèm ou vle pote plent pou li a. Si li posib, n ap reponn ou touswit. Si eta sante ou egzije pou nou reponn ou vit, n ap fè sa. Yo reponn pifò plent nan 30 jou almannak oplita.

Tanpri, al gade nan pwosesis Apèl ak Doleyans plan ou an: Kisa pou ou fè si ou gen yon pwoblèm oswa yon plent (desizyon sou pwoteksyon, apèl, plent) konsènan dokiman Prèv Pwoteksyon Asirans lan oswa manyèl manm plan ou an.

Fòm pou pote Plent nan Medicare

Fòm pou pote Plent nan Medicare

Plan sante Medicare Advantage ou an dwe swiv règ estrik pou fason yo idantifye, swiv, rezoud ak rapòte tout apèl ak doleyans.

Apèl

Nenpòt nan moun ki annapre yo ka depoze yon apèl:

  • Ou ka depoze yon apèl.
  • Yon lòt moun ka depoze apèl la pou ou onon w. Pou nonmen yon moun pou aji kòm reprezantan ou pou ou fè apèl la pou ou, ou ka swiv etap ki anba yo:
    • Bay plan sante Medicare Advantage ou an non w, nimewo Medicare ou ak yon deklarasyon, ki nonmen yon moun kòm reprezantan w. (Remak: ou ka nonmen yon doktè oswa yon Founisè.) Pa egzanp: "Mwen mete non ou nonmen mete non reprezantan an pou aji kòm reprezantan m pou mande yon apèl nan plan sante Medicare Advantage ou an konsènan refi oswa sispansyon sèvis medikal."
    • Ou dwe siyen ak mete dat sou deklarasyon an.
    • Reprezantan ou an dwe siyen ak mete dat sou deklarasyon sa a tou.
    • Ou dwe mete deklarasyon ki siyen an avèk apèl ou an.
      • Klike la a pou w jwenn epi telechaje fòm CMS pou Nominasyon Reprezantan an.
    • Egzamine pwosesis Apèl ak Doleyans plan ou an nan dokiman Prèv Pwoteksyon Asirans lan.

Kisa yon apèl ye?
Yon apèl se yon kalite plent ou fè lè ou vle yo rekonsidere yon desizyon (detèminasyon) ki te pran konsènan yon sèvis, oswa montan peman plan sante Medicare Advantage ou peye oswa pral peye pou yon sèvis oswa montan ou dwe peye pou yon sèvis.

Kilè ou kapab depoze yon Apèl?

Ou ka depoze yon apèl nan swasant (60) jou almannak oplita apre dat avi premye detèminasyon òganizasyon an. Pa egzanp, ou ka depoze yon apèl pou nenpòt nan rezon sa yo:

  • plan sante Medicare Advantage ou an refize garanti oswa peye pou sèvis ou panse plan sante Medicare Advantage ou ta dwe garanti.
  • plan sante Medicare Advantage ou an oswa youn nan Founisè Medikal ki sou Kontra yo refize ba ou yon sèvis ou panse ki ta dwe garanti.
  • plan sante Medicare Advantage ou an oswa youn nan Founisè Medikal ki sou Kontra yo diminye oswa redui nan sèvis ou te resevwa yo.
  • Si ou panse plan sante Medicare Advantage ou an ap sispann pwoteksyon ou twò bonè.

Remak: Delè swasant (60) jou a ka pwolonje pou yon rezon valab. Mete nan demann alekri ou an rezon ki fè ou pa te ka fè depo a nan delè swasant (60) jou a.

Ki kote mwen ka depoze yon apèl?

Ou ka depoze yon apèl alekri dirèkteman ba nou.

UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part C

P. O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131-0364
Fakse yo nan: 1-888-517-7113 : Apèl Faks/Akselere sèlman – 1-866-373-1081

OSWA

Rele 1-800-290-4009 TTY 711
8am-8pm: 7 Jou Okt-Mas; L-V Avr-Sept

Ou ka depoze yon apèl alekri dirèkteman ba nou. 

UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part D
PO Box 6103, MS CA 124-0197
Cypress CA 90630-0023

Apèl Faks/Akselere sèlman – 1-866-308-6294

OSWA

Rele 1-800-290-4909 TTY 711
8am-8pm: 7 Jou Okt-Mas; L-V Avr-Sept

Poukisa pou mwen depoze yon Apèl?

Ou ka itilize pwosedi apèl la lè ou vle yo rekonsidere yon desizyon (detèminasyon òganizasyon) ki te pran konsènan yon sèvis oswa montan peman plan sante Medicare Advantage ou te peye pou yon sèvis.

Desizyon Rapid/Apèl Akselere

Ou gen dwa pou mande ak resevwa desizyon rapid ki afekte tretman medikal ou nan sitiyasyon "Ijan". Yon sitiyasyon ijan se yon sitiyasyon kote si w ap tann pou yo pran yon desizyon nan delè pwosesis pou pran desizyon estanda a, sa ta ka mete an danje seryezman:

  • lavi oswa sante w, oswa
  • kapasite pou w reprann fonksyon maksimòm ou.

Si plan sante Medicare Advantage ou an oswa Founisè Swen Prensipal ou deside, dapre kritè medikal, sitiyasyon ou an Ijan oswa si nenpòt doktè rele oswa ekri pou bay demann ou an sipò pou yon egzamen rapid, plan medikal Medicare Advantage ou an ap bay yon desizyon ak tout kantite rapidite ki posib, men pa pita pase swasanndouz (72) èdtan plis katòz (14) jou almannak, si yo pran yon ekstansyon, apre yo fin resevwa demann lan.

Fòm pou pote Plent nan Medicare

Doleyans

Kimoun ki ka depoze yon doleyans?

Nenpòt nan moun ki annapre yo ka depoze yon doleyans:

  • Ou ka depoze yon doleyans.
  • Yon lòt moun ka depoze doleyans lan pou ou onon w. Pou nonmen yon moun pou aji kòm reprezantan ou pou ou depoze doleyans lan pou ou, ou ka swiv etap ki anba yo:
    • Bay plan sante Medicare Advantage ou an non w, nimewo Medicare ou ak yon deklarasyon, ki nonmen yon moun kòm reprezantan w. (Remak: ou ka nonmen yon doktè oswa yon Founisè.) Pa egzanp: "Mwen mete non ou nonmen mete non reprezantan an pou aji kòm reprezantan m pou mande yon doleyans nan plan sante Medicare Advantage ou konsènan refi oswa sispansyon sèvis medikal."
    • Ou dwe siyen ak mete dat sou deklarasyon an.
    • Reprezantan ou an dwe siyen ak mete dat sou deklarasyon sa a tou.
    • Ou dwe mete deklarasyon ki siyen an avèk doleyans ou an.

Kisa yon Doleyans ye?

Yon doleyans se yon kalite plent ou fè si ou gen yon plent oswa pwoblèm ki pa konsène peman oswa sèvis plan sante Medicare Advantage ou oswa yon Founisè Medikal ki sou Kontra. Pa egzanp, ou ta depoze yon doleyans: si ou gen yon pwoblèm pou bagay tankou kalite swen ou resevwa pandan ou entène lopital; ou panse y ap ankouraje w kite plan ou an; tan ou fè ap tann nan telefòn, nan yon famasi rezo, nan saldatant, oswa nan sal egzamen an; yo fè ou tann twò lontan pou yo egzekite preskripsyon w; fason doktè ou yo, famasyen rezo yo oswa lòt moun konpòte yo; ou pa kapab jwenn yon moun nan telefòn oswa jwenn enfòmasyon ou bezwen yo; oswa manke pwòpte oswa eta kabinè doktè a.

Kilè ou ka depoze yon Doleyans?

Pou depoze yon doleyans aloral ou ka rele sèvis kliyan oswa pou depoze youn alekri ou ka ekri plan an nan swasant (60) oplita apre dat sikonstans ki lakòz doleyans lan. Remak: Delè swasant (60) jou a ka pwolonje pou yon rezon valab. Mete nan demann alekri ou an rezon ki fè ou pa te ka fè depo a nan delè swasant (60) jou.

Doleyans Rapid

Ou gen dwa pou mande yon doleyans rapid si ou pa dakò avèk desizyon plan sante Medicare Advantage ou an pran pou mande yon ekstansyon sou demann ou fè pou yon detèminasyon òganizasyon oswa rekonsiderasyon, oswa desizyon plan sante Medicare Advantage ou an pou travay sou rekonsiderasyon rapid ou an kòm yon demann estanda. Nan ka sa yo, plan sante Medicare Advantage ou an ap reponn doleyans ou an nan vennkat (24) èdtan oplita apre li resevwa li.

Kikote ou kapab depoze yon Doleyans?

Ou ka depoze yon doleyans aloral oswa alekri.

Pou depoze yon doleyans aloral ou ka rele nimewo Sèvis Kliyan ki make sou do kat ID ou an. Pou plent konsènan medikaman Pati D, ou ka rele tou nimewo telefòn pou Doleyans Pati D Medicare ki make sou do kat ID ou an. Si nou pa te kapab rezoud plent ou an nan telefòn ou ka depoze yon plent alekri.

Pou depoze yon Doleyans alekri, ou ka ekri nan

UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part C

P. O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131-0364
Fakse yo nan: 1-888-517-7113 : Apèl Faks/Akselere sèlman – 1-866-373-1081

OSWA

Rele 1-800-290-4009 TTY 711
8am-8pm: 7 Jou Okt-Mas; L-V Avr-Sept

Ou ka depoze yon apèl alekri dirèkteman ba nou. 

UnitedHealthcare Appeals and Grievances Department Part D
PO Box 6103, MS CA 124-0197
Cypress CA 90630-0023

Apèl Faks/Akselere sèlman – 1-866-308-6294

OSWA

Rele 1-800-290-4009 TTY 711
8am-8pm: 7 Jou Okt-Mas; L-V Avr-Sept

Poukisa pou mwen depoze yon doleyans?

Nou ankouraje w pou w itilize pwosedi doleyans lan lè ou gen nenpòt kalite plent (ki pa yon apèl) pou plan sante Medicare Advantage ou an oswa yon Founisè Medikal ki sou Kontra, sitou si plent sa yo soti nan move enfòmasyon, enkonpreyansyon oswa mank enfòmasyon.

Doleyans, Detèminasyon sou Pwoteksyon ak Apèl

Fason pou depoze yon doleyans (fè yon plent) konsènan pwoteksyon asirans preskripsyon ou

Yon doleyans se yon plent ki pa yon plent ki gen yon demann pou yon detèminasyon sou pwoteksyon asirans. Ou itilize pwosesis plent lan pou sèten kalite pwoblèm sèlman. Sa gen ladan pwoblèm ki gen rapò ak kalite swen, kantite tan ou tann ak sèvis kliyan ou resevwa. Doleyans yo pa gen ladan pwoblèm ki gen rapò ak apwobasyon oswa peman pou medikaman Pati D Medicare.

Sèten kalite pwoblèm ki ta ka mennen nan depoze yon doleyans gen ladan:

  • Pwoblèm pou sèvis ou resevwa nan Sèvis Kliyan.
  • Si ou panse y ap ankouraje pou w kite (anile enskripsyon w) plan an.
  • Si ou pa dakò ak desizyon nou pran pou pa ba ou yon desizyon "rapid oswa yon apèl "rapid.
  • Nou pa ba ou yon desizyon nan delè ki nesesè yo.
  • Nou pa ba ou avi obligatwa yo.
  • Ou kwè avi nou yo ak lòt dokiman ekri yo difisil pou w konprann.
  • Yo fè w tann twò lontan pou yo egzekite preskripsyon yo.
  • Konpòtman malelve famasyen rezo yo oswa lòt anplwaye.
  • Nou pa voye dosye ou an bay Enstitisyon Revizyon Endepandan an si nou pa ba ou yon desizyon atan.

Si ou gen nenpòt nan pwoblèm sa yo epi ou vle fè yon plent, yo rele sa "depoze yon doleyans."

Kimoun ki ka depoze yon doleyans

Oumenm oswa yon moun ka depoze yon doleyans onon w. Moun ou nonmen an t ap "reprezantan ou." Ou ka nonmen yon fanmi, zanmi, avoka, defansè, doktè oswa nenpòt lòt moun pou aji pou ou. Gen lòt moun Tribinal oswa annakò avèk lwa Eta a ki ka deja gen otorizasyon pou aji pou ou.

Si ou vle yon moun aji pou ou ki pa deja gen otorizasyon Tribinal oswa otorizasyon dapre lwa Eta a, oumenm ak moun lan dwe siyen ak mete dat sou yon deklarasyon ki bay moun lan otorizasyon legal pou li reprezantan w. Pou aprann fason pou w nonmen reprezantan w, rele Sèvis Kliyan UnitedHealthcare®.

Fason pou depoze yon doleyans nan plan nou an

(Pwosesis pou fè yon plent pa menm avèk pwosesis pou desizyon sou pwoteksyon ak apèl. Si ou gen yon plent, oumenm oswa reprezantan w ka rele nimewo telefòn pou Doleyans Pati D Medicare (pou plent konsènan medikaman Pati D Medicare) ki make sou do kat ID manm ou an. N ap eseye rezoud plent ou an nan telefòn.

Si ou pa vle rele (oswa si ou rele epi ou pa te satisfè), ou kapab mete plent ou alekri epi voye li ban nou.

Soumèt yon demann alekri pou yon doleyans ki gen rapò ak Pati D:

UnitedHealthcare Community Plan
Appeals & Grievance Dept.
PO Box 6106, M/S CA 124-0197
Cypress, CA 90630-0016

  • Ou ka fakse demann alekri ou an nan nimewo gratis 1-866-308-6294.
  • Oswa rele 1-800-290-4009 TTY 711


8am-8pm: 7 Jou Okt-Mas; L-V Avr-Sept

Si ou mande yon repons alekri, depoze yon doleyans alekri, oswa si plent ou an gen rapò ak kalite swen yo, n ap reponn ou alekri.

Si w ap fè yon plent poutèt nou te ba ou refi pou demann ou pou yon "desizyon rapid sou pwoteksyon" oswa yon "apèl rapid", n ap ba ou yon plent "rapid" otomatikman. Si ou gen yon plent "rapid", sa vle di n ap ba ou yon repons nan 24 èdtan.

  1. 1. Ou ka soumèt yon demann alekri pou yon pou Doleyans Rapid nan Medicare Part D Appeals & Grievance Dept. nan PO Box 6103, MS CA124-0197 Cypress CA 90630-0023; oswa
  2. Ou ka fakse demann alekri ou an nan nimewo gratis 1-866-308-6296; oswa
  3. Ou ka kontakte UnitedHealthcare pou w depoze yon Doleyans rapid.

Tanpri asire ou mete mo "rapid", "akselere" oswa "egzamen 24 èdtan" sou demann ou an.

  • Oswa Rele 1-800-290-4009 TTY 711 8am-8pm: 7 Jou Okt-Mas; L-V Avr-Sept

Kit ou rele nou oswa ou ekri nou, ou dwe kontakte Sèvis Kliyan touswit. Ou dwe fè plent lan nan 60 jou almannak oplita apre ou te gen pwoblèm ou vle pote plent pou li a. Si li posib, n ap reponn ou touswit. Si eta sante ou egzije pou nou reponn ou vit, n ap fè sa. Yo reponn pifò plent nan 30 jou almannak oplita.

Si nou bezwen plis enfòmasyon epi reta a nan pi bon enterè w oswa si w mande plis tan, nou kapab pran jiska 14 lòt jou almannak (44 jou almannnak antou) pou reponn plent ou an.

Egzamine Prèv Pwoteksyon Asirans lan pou jwenn detay anplis.

Fòm pou pote Plent nan Medicare

Detèminasyon Pwoteksyon yo

Fason pou mande yon detèminasyon sou pwoteksyon (desizyon sou pwoteksyon)

Yon premye desizyon sou pwoteksyon asirans konsènan medikaman Pati D ou rele yon “desizyon sou pwoteksyon.” Yon desizyon sou pwoteksyon se yon premye desizyon sou avantaj ak pwoteksyon asirans ou oswa sou montan nou pral peye pou medikaman preskripsyon ou. Nou pran yon desizyon sou pwoteksyon pou ou chak fwa nou deside kisa ki garanti pou ou ak konbyen n ap peye. Nan sèten ka nou ka deside yon medikaman pa garanti, oswa Medicare pa garanti li ankò pou ou. Si ou pa dakò avèk desizyon sou pwoteksyon sa a, ou ka fè yon apèl.

Anjeneral, si ou ale avèk preskripsyon ou nan yon famasi epi famasi a fè ou konnen preskripsyon an pa garanti nan plan ou, sa pa yon detèminasyon pwoteksyon. Ou dwe rele oswa ekri nou pou mande yon desizyon ofisyèl konsènan pwoteksyon an.

Egzijans ak limit sou medikaman

Pou sèten medikaman preskripsyon, gen règ espesyal ki limite kijan ak kilè plan an garanti yo. Yon ekip doktè ak famasyen te devlope règ sa yo pou ede manm nou yo itilize medikaman yo nan fason ki pi efikas. Règ espesyal sa yo ede kontwole tou depans medikaman anjeneral, sa ki fè pwoteksyon medikaman ou yo kontinye pi abòdab. Sèten medikaman ki garanti ka gen lòt kondisyon oswa limit anplis ki ede asire itilizasyon medikaman an san danje, efikas ak abòdab. Si gen yon restriksyon pou medikaman ou, anjeneral sa vle di oumenm (oswa doktè ou) ap gen pou itilize pwosesis desizyon sou pwoteksyon an epi mande nou yon eksepsyon. Nou ka dakò oswa nou ka pa dakò pou anile restriksyon an pou ou.

Pou konnen si medikaman w lan gen lòt kondisyon oswa limit anplis ou ka chèche abrevyasyon yo akote non medikaman yo nan lis medikaman plan an. Pou jwenn lis medikaman plan an ale nan Gade plan ak pri yo epi antre kòd postal ou. Chwazi youn nan plan ki disponib nan zòn ou an epi gade detay plan yo. W ap jwenn fòm ou bezwen an nan seksyon Resous Itil yo.

Sèten medikaman ki garanti nan plan Pati D Medicare gen "aksè limite" nan rezo famasi yo paske:

  • FDA deklare se sèten etablisman medikal oswa doktè sèlman ki kapab ba ou medikaman an
  • Medikaman sa yo ka egzije jesyon siplemantè, kowòdinasyon founisè swen sante, oswa edikasyon pasyan ki pa kapab fèt nan yon famasi rezo

Kondisyon ak limit aplike pou sèvis vant an detay ak sèvis pa lapòs. Sa yo ka gen ladan yo:

Otorizasyon Davans (Prior Authorization, PA)

Plan an egzije oumenm oswa doktè w pou jwenn otorizasyon davans pou sèten medikaman. Sa vle di plan an bezwen plis enfòmasyon nan klinik doktè ou pou asire ou itilize medikaman an kòrèkteman pou yon pwoblèm medikal ki garanti avèk Medicare. Si ou pa jwenn apwobasyon an, plan an ka pa garanti medikaman an.

Limit sou kantite (Quantity Limit, QL)

Plan an ap garanti sèlman yon sèten kantite nan medikaman sa a, oswa yon kantite kimile pou yon kategori medikaman (tankou opyoyid yo) pou yon kopeman oswa pou yon sèten kantite jou. Limit sa yo ka anplas pou asire itilizasyon medikaman an san danje ak yon fason ki efikas. Si doktè ou preskri plis pase kantite sa a oswa si li panse limit lan pa bon pou sitiyasyon ou, oumenm oswa doktè ou kapab mande plan an pou garanti kantite siplemantè a.

Terapi pa etap (Step Therapy, ST)

Gen medikaman ki efikas, ki koute mwen chè epi trete menm pwoblèm medikal tankou medikaman sa a. Ou oblije eseye youn oswa plizyè nan lòt medikaman sa yo anvan plan an ap garanti medikaman ou. Si ou te eseye lòt medikaman oswa si doktè ou panse yo pa bon pou ou, oumenm ak doktè ou kapab mande plan an pou garanti medikaman sa a.

Detèminasyon sou Pwoteksyon Pati B Medicare oswa Pati D Medicare (B/D)

Selon fason ou itilize medikaman sa a, li ka garanti swa avèk Pati B Medicare (doktè ak swen sante pasyan ekstèn) oswa Pati D Medicare (medikaman preskripsyon). Doktè ou ka gen pou bay plan an plis enfòmasyon sou fason w ap itilize medikaman sa a pou asire li garanti kòrèkteman nan Medicare.

REMAKE: Si ou pa resevwa apwobasyon nan men plan an pou yon medikaman ki gen yon kondisyon oswa yon limit, ou ka responsab pou peye tout frè medikaman an.

ANPLIS SA KI ANWO A, OU KA MANDE POU PLAN AN FÈ EKSEPSYON ANNAPRE YO NAN RÈG PWOTEKSYON PLAN AN

Ou kapab mande plan an pou fè yon eksepsyon nan règ pwoteksyon yo. Gen anpil kalite eksepsyon ou kapab mande pou plan ou an fè.

Eksepsyon Fòmilè

  • Ou kapab mande plan an pou garanti medikaman ou an menmsi li pa sou lis medikaman plan an (fòmilè). Si yo apwouve yon eksepsyon fòmilè, kopeman pou mak non-prefere a ap aplike. Ou pa kapab mande yon eksepsyon pou montan kopeman oswa ko-asirans nou mande ou peye pou medikaman an.

Eksepsyon pou Kotizasyon nan Frè

  • Si ou panse medikaman ou an nan yon nivo kotizasyon nan frè ki twò wo, oumenm ak doktè ou ka mande plan an pou fè yon eksepsyon nan nivo kotizasyon nan frè a pou ou ka peye mwens pou li.
  • Medikaman ki nan sèten nivo kotizasyon nan frè nou yo pa kalifye pou kalite eksepsyon sa a. Pa egzanp, si nou aksepte demann ou pou garanti yon medikaman ki pa nan Lis Medikaman plan an, nou pa ka bese montan kotizasyon nan frè pou medikaman sa a. Anplis de sa:
    • Eksepsyon Nivo yo pa disponib pou medikaman ki nan Nivo Espesyalite a.
    • Eksepsyon Nivo yo pa disponib pou medikaman ki nan Nivo Jenerik Prefere a.
    • Eksepsyon nivo yo pa disponib pou medikaman mak komèsyal ki nan pi gwo nivo yo si ou mande yon eksepsyon pou rediksyon nan yon nivo ki pa gen medikaman mak yo itilize pou pwoblèm ou an.
    • Eksepsyon nivo yo pa disponib pou medikaman byolojik (enjektab) yo si ou mande yon eksepsyon pou rediksyon nan yon nivo ki pa gen lòt medikaman byolojik (enjektab).
    • Nou gendwa akòde eksepsyon nivo yo sèlman si gen lòt chwa nan nivo ki pi ba yo ke yo itilize pou trete menm pwoblèm medikal tankou medikaman ou an.

Anjeneral, plan ou an ap apwouve demann pou eksepsyon ou an sèlman si lòt chwa medikaman ki nan fòmilè plan an, medikaman ki nan nivo ki pi ba a oswa lòt restriksyon anplis sou itilizasyon yo pa ta efikas menm jan pou tretman pwoblèm medikal ou an epi/oswa yo ta lakòz reyaksyon medikal negatif.

Yon eksepsyon se yon kalite desizyon sou pwoteksyon asirans. Menm jan ak lòt kalite desizyon sou pwoteksyon asirans yo, si nou bay refi pou demann ou pou yon eksepsyon, ou kapab konteste desizyon nou an.

Kijan pou w mande yon detèminasyon sou pwoteksyon asirans (ankontan eksepsyon pou avantaj)

Rele nimewo Sèvis Kliyan UnitedHealthcare a pou w mande yon detèminasyon sou pwoteksyon (desizyon sou pwoteksyon). Lè w ap mande yon eksepsyon fòmilè oswa eksepsyon nivo, oswa w ap mande pou plan an garanti yon kantite anplis nan yon medikaman ki gen yon limit sou kantite oswa w ap mande pou plan an anile yon egzijans terapi pa etap, yon deklarasyon doktè w ki soutni demann ou an obligatwa. Anjeneral, n ap pran desizyon sou pwoteksyon an nan 72 èdtan oplita apre nou resevwa demann lan oswa deklarasyon sipò doktè ou (si li nesesè).

Ou kapab mande yon apèl akselere (rapid) pou desizyon sou pwoteksyon, si oumenm oswa doktè w kwè sante w kapab afekte gravman si ou rete tann jiska 72 èdtan pou w jwenn yon desizyon. Si nou akòde demann ou pou apèl akselere a, nou dwe ba ou yon desizyon pa pita pase 24 èdtan apre nou resevwa demann ou an oswa deklarasyon sipò doktè a.

Si ou se yon manm k ap kontinye nan plan an, ou ka remake yon medikaman fòmilè w ap pran kounye a swa pa sou fòmilè 2020 la oswa kotizasyon nan frè li oubyen pwoteksyon asirans li limite nan ane k ap vini an.

Si yon chanjman nan pwoteksyon medikaman afekte ou, nou ka:

  • Kolabore avèk doktè w (oswa lòt moun ki preskri ou) epi mande plan an fè yon eksepsyon pou garanti medikaman an. Si nou apwouve demann ou an, ou pral kapab jwenn medikaman ou an nan kòmansman nouvo ane plan an.
  • Jwenn yon lòt medikaman ke nou garanti. Ou kapab rele Sèvis Kliyan pou mande yon lis medikaman ki garanti ki trete menm pwoblèm medikal la. Ou dwe diskite sou lis sa a avèk doktè ou, ki kapab di ou ki medikaman ki ka aji pou ou.

Nan sèten sitiyasyon, n ap garanti yon pwovizyon tanporè yon sèl-fwa. Pandan moman w ap pran yon pwovizyon tanporè pou yon medikaman, ou dwe pale ak doktè ou pou deside kisa w dwe fè lè pwovizyon tanporè ou an fini. Ou ka swa chanje pou pran yon medikaman diferan ki garanti nan plan an oswa mande plan an fè yon eksepsyon pou ou epi garanti medikaman ou gen kounye a. Pou kòmanse yon demann detèminasyon sou pwoteksyon asirans, tanpri kontakte UnitedHealthcare.

Fè enfòmasyon annapre yo pare lè w ap rele:

  • Non manm lan
  • Dat nesans manm lan
  • Nimewo ID Manm Pati D Medicare
  • Non medikaman an
  • Nimewo telefòn doktè a
  • Nimewo faks doktè a (si li disponib)

Pou mande yon desizyon/eksepsyon pou pwoteksyon ou ka konekte tou nan www.optumrx.com epi soumèt yon demann. Si ou se yon nouvo itilizatè nan www.optumrx.com, w ap gen pou w enskri anvan pou w kapab jwenn aksè ak zouti demann Otorizasyon Davans lan. Depi ou fin enskri, ou pral jwenn zouti Otorizasyon Davans lan nan Meni Zouti Sante yo. Depi ou fin soumèt demann ou an, nou pral eseye kontakte moun ki preskri w lan pou jwenn yon deklarasyon sipò ak/oswa lòt enfòmasyon klinik anplis ki nesesè pou nou pran yon desizyon.

Telechaje fòm sa a pou w mande yon eksepsyon:

  • Fòm Demann Detèminasyon Pwoteksyon Pati D Medicare (PDF)(54.6 KB) – pou manm ak founisè yo itilize
  • Sa a se yon fòm modèl-CMS demann eksepsyon ak otorizasyon davans ki prepare pou tout doktè k ap preskri oswa manm Pati D Medicare itilize espesyalman. Ou ka itilize fòm sa a oswa Fòm Demann Otorizasyon Davans yo ki endike anba a.

Pou fè doktè ou fè yon demann

Doktè ou oswa founisè ou kapab kontakte UnitedHealthcare nan 1-800-711-4555 pou depatman Otorizasyon Davans lan pou soumèt yon demann, oswa voye yon faks gratis nan 1-844-403-1028. Y ap ba ou desizyon plan an sou demann eksepsyon ou an nan telefòn oswa pa lapòs. Anplis, y ap avèti moun ki kòmanse demann lan pa telefòn oswa pa faks.

Pou mande yon desizyon sou pwoteksyon asirans, doktè ou an ka ale tou nan www.professionals.optumrx.com.

Pou mande enfòmasyon sou eta yon desizyon sou pwoteksyon asirans, kontakte UnitedHealthcare.

Tanpri, al gade nan pwosesis Apèl ak Doleyans plan ou an ki nan chapit 9: Kisa pou ou fè si ou gen yon pwoblèm oswa yon plent (desizyon sou pwoteksyon, apèl, plent) konsènan dokiman Prèv Pwoteksyon Asirans lan oswa manyèl manm plan ou an.

Remak: Manm ki la deja egziste ki te fè deja pwosesis detèminasyon sou pwoteksyon asirans pou medikaman yo an 2020 gendwa pa oblije fè pwosesis sa a ankò.

Kisa k ap pase si nou refize demann ou an?

Si nou refize demann ou an, n ap voye yon repons alekri ba ou ki eksplike rezon pou refi a. Si yon premye desizyon pa ba ou tout sa ou te mande a, ou gen dwa pou fè apèl kont desizyon an. Gade Kijan pou fè apèl kont yon desizyon sou pwoteksyon asirans preskripsyon ou.

Fason pou w nonmen yon reprezantan pou ede ou pou yon detèminasyon sou pwoteksyon oswa yon apèl.

Reprezantan an kapab yon reprezantan pèmanan, tankou yon Manda, oswa li ka yon moun ou nonmen pou ede w sèlman pandan detèminasyon sou dosye pwoteksyon asirans lan. Klike la a pou w jwenn epi telechaje fòm CMS pou Nominasyon Reprezantan an.

Ni oumenm ni moun ou te nonmen kòm yon reprezantan otorize dwe siyen fòm reprezantan an.

Pou Detèminasyon Pwoteksyon Asirans yo

OptumRX Prior Authorization Department
P.O. Box 25183
Santa Ana, CA 92799
Fakse yo nan: 1-844-403-1028

Pou Apèl yo

Medicare Part D Appeals and Grievance Department
PO Box 6103, M/S CA 124-0197
Cypress, CA 90630-9948
Fakse yo nan: 1-866-308-6294

Si doktè ki preskri w lan rele onon w, ou pa bezwen okenn fòm reprezantan.

Fason pou fè yon apèl

Si nou pran yon desizyon sou pwoteksyon epi ou pa satisfè ak desizyon an, ou ka "fè apèl" kont desizyon an. Yon apèl se yon fason ofisyèl pou mande nou egzaminen ak chanje yon desizyon sou pwoteksyon nou te pran.

Lè ou fè yon apèl, nou egzamine desizyon sou pwoteksyon nou te pran an pou verifye pou wè si nou te swiv tout règ yo byen. Se evalyatè ki diferan ak sa yo ki te pran premye desizyon ki pa anfavè w la ki okipe de apèl ou an. Lè nou fin fè revizyon an, nou ba ou desizyon nou.

Fason pou fè apèl kont yon desizyon sou pwoteksyon asirans preskripsyon ou

Apèl Nivo 1 - Ou ka mande nou egzamine yon desizyon negatif sou pwoteksyon nou te ba ou, menmsi se sèlman yon pati nan desizyon nou an ki pa sa ou te mande a. Yo rele yon apèl nan plan an sou yon medikaman Pati D Medicare yon "redetèminasyon" plan tou.

Apèl Nivo 2 – Si nou te egzamine apèl ou nan "Apèl Nivo 1" epi nou pa deside anfavè w, ou gen dwa pou fè apèl devan Enstitisyon Revizyon Endepandan (Independent Review Entity, IRE).

Lè nou resevwa demann ou pou egzamine detèminasyon sou pwoteksyon ki pa anfavè w lan, nou remèt moun nan òganizasyon nou an ki pa te patisipe nan premye desizyon an demann lan. Sa a ede asire nou bay demann ou an yon egzamen tounèf.

Pou depoze yon apèl:

  • Ekri yon lèt ki dekri apèl ou an, epi mete ak li nenpòt dokiman ki ka ede nan rechèch sou ka ou an. Bay non ou, nimewo idantifikasyon manm ou, dat nesans ou, ak medikaman ou bezwen an. Pou mande yon apèl ou ka telechaje ak voye pa lapòs tou Fòm Demann pou Redetèminasyon an (PDF) (66.8 KB) oswa nan imèl sekirize.
    • Voye lèt la oswa Fòm Demann pou Redetèminasyon(PDF)(66.8 KB) an nan Medicare Part D Appeals and Grievance Department P.O. Box 6103 Cypress, CA 90630-0233 8am-8pm: 7 Jou Okt-Mas; L-V Avr-Sept
  • Ou dwe poste lèt ou nan 60 jou oplita apre dat yo te bay detèminasyon ki pa anfavè w lan, oswa nan 60 jou olita apre dat refi demann ranbousman an. Si w te rate dat limit 60 jou a, ou ka depoze yon apèl kanmenm si ou bay yon rezon valab ki fè ou te rate dat limit la.
  • Depatman Apèl ak Doleyans Pati D Medicare a ap egzamine dosye ou an epi reponn ou avèk yon lèt nan 7 jou almannak oplita apre yo resevwa demann ou an. Ou pral resevwa yon lèt ki gen enfòmasyon an detay sou refi pwoteksyon asirans lan.

Ou ka jwenn enfòmasyon sou fason pou ou depoze yon Apèl Nivo 1 tou nan lèt desizyon negatif sou pwoteksyon an.

Pou mande enfòmasyon sou eta yon apèl, kontakte UnitedHealthcare.

Soumèt yon demann alekri pou yon doleyans Pati C ak Pati D nan:  

UnitedHealthcare Coverage Determination Part C

P. O. Box 5250
Kingston, NY 12402-5250
Faks/Akselere 1-501-262-7072

OSWA

Rele: 1-800-290-4009 TTY 711
8am-8pm: 7 Jou Okt-Mas; L-V Avr-Sept

Ou ka depoze yon apèl alekri dirèkteman ba nou.

UnitedHealthcare Coverage Determination Part D

P. O. Box 5250
Kingston, NY 12402-5250
Fakse yo nan: Faks/Faks Rapid – 1-501-262-7072 OSWA
Rele: 1-800-290-4009 TTY 711
8am-8pm: 7 Jou Okt-Mas; L-V Avr-Sept

Kimoun ki ka depoze apèl ou pou detèminasyon sou pwoteksyon an?

Si w ap fè yon apèl kont yon desizyon sou pwoteksyon konsènan yon medikaman Pati D Medicare, oumenm, reprezantan otorize , oswa yon moun ki preskri w (oswa anplwaye nan kabinè li) ka depoze yon demann apèl estanda oswa yon demann apèl rapid.

Nan konbyen tan ou dwe depoze apèl ou an?

Ou dwe depoze demann apèl la nan 60 jou almannak oplita apre dat ki endike nan avi premye detèminasyon an. Nou gendwa ba ou plis tan si ou gen yon bon rezon ki fè w rate dat limit la.

Nan konbyen tan nou pral pran desizyon sou apèl ou an?

Pou yon desizyon estanda konsènan ranbousman pou yon medikaman Pati D Medicare ou te peye e ke w resevwa, epi pou demann revizyon apèl estanda pou medikaman ou poko resevwa:

N ap ba ou desizyon nou an nan 7 jou almannak oplita apre nou fin resevwa demann apèl avans-sèvis ou an epi 14 jou pou yon demann ranbousman. Si nou pa ba ou desizyon nou an nan 7/14 jou almannak oplita, demann ou an prale otomatikman nan Apèl Nivo 2 (Enstitisyon Revizyon Endepandan).

Pou yon desizyon rapid sou yon medikaman Pati D Medicare ou poko resevwa.

N ap ba ou desizyon nou an nan 72 èdtan oplita apre nou resevwa demann apèl ou an. Si nou pa ba ou desizyon nou an nan 72 èdtan oplita, demann ou an prale otomatikman nan Apèl Nivo 2.

Pwochen etap yo si plan an di "non"

Si ou te mande medikaman Pati D Medicare oswa peman pou medikaman Pati D Medicare epi nou pa te deside anfavè w nèt nan Apèl Nivo 1, ou ka depoze yon apèl nan Enstitisyon Revizyon Endepandan an (Apèl Nivo 2).

Si ou chwazi pou fè apèl, ou dwe voye demann apèl la bay Enstitisyon Revizyon Endepandan an (IRE). Desizyon ou resevwa nan plan an (Apèl Nivo 1) ap di ou kijan pou w depoze apèl la, ansanm ak kimoun ki kapab depoze apèl la ak nan konbyen tan ou dwe depoze li. Ou dwe depoze apèl ou nan 60 jou oplita apre dat ki sou lèt ou resevwa a.

Pou jwenn yon kantite total doleyans, apèl ak eksepsyon plan an, tanpri kontakte UnitedHealthcare.

Enfòmasyon annapre yo konsènan Avantaj Medikaman Pati D Medicare ou disponib sou demann:

  • Enfòmasyon sou pwosedi yo itilize pou kontwole itilizasyon sèvis ak depans yo.
  • Enfòmasyon sou kantite ak desizyon pou total apèl ak doleyans sou kalite swen patisipan sa yo depoze nan plan an.
  • Yon rezime metòd konpansasyon yo itilize pou doktè ak lòt founisè swen sante yo.
  • Yon deskripsyon sitiyasyon finans nou, ki gen ladan yon rezime nan deklarasyon ki pi resan ki verifye.

Politik ak pwosedi pou asirans kalite

Pwogram Jesyon Itilizasyon/Asirans Kalite (Utilization Management/Quality Assurance, UM/QA) egziste pou ede asire yo itilize san danje ak nan fason ki apwopriye medikaman preskripsyon ki garanti nan Pati D Medicare. Pwogram sa a konsantre sou diminisyon efè endezirab medikaman ak entèraksyon medikaman, sou pi bon itilizasyon medikaman, ak sou founi ankourajman pou redui depans yo lè li apwopriye sou plan medikal. UnitedHealthcare ofri pwogram UM/QA san frè anplis pou manm li yo ak founisè manm yo.

Jesyon itilizasyon

Pwogram UM/QA enkòpore zouti jesyon itilizasyon pou ankouraje itilizasyon apwopriye ak rantab medikaman preskripsyon Pati D Medicare yo. Zouti sa yo gen ladan, men se pa sèlman: otorizasyon davans, kontwòl klinik, limit sou kantite ak terapi pa etap.

Asirans kalite

Nan kad pwogram UM/QA a, yo kontwole tout preskripsyon yo nan sistèm egzamen itilizasyon medikaman ke yo prepare pou detekte ak rezoud pwoblèm klinik sa yo:

  • Limit ekivalan miligram mòfin (Morphine Milligram Equivalent, MME)
  • Limit pwovizyon opyoyid (pwovizyon pou 7 jou)
  • Limit dòz terapetik
  • Gwo entèraksyon medikaman sou plan klinik
    • Diplikasyon terapetik
    • Terapi medikaman ki pa apwopriye oswa ki pa kòrèk
    • Kontrendikasyon medikaman pou pasyan presizeman
    • Sou-itilizasyon

Pwogram UM/QA a ede asire yon egzamen tretma yo preskri a fèt anvan yo bay chak preskripsyon. Egzamen medikaman anmenmtan sa yo aplike kòm kontwòl klinik nan pwen-de-vant oswa nan pwen-de-distribisyon an.

Anplis, egzamen retwospektif itilizasyon medikaman yo idantifye swen ki pa apwopriye oswa ki pa nesesè sou plan medikal. Nou fè egzamen kontinyèl, egzamen regilye sou done reklamasyon yo pou evalye tandans preskripsyon yo ak itilizasyon medikaman ki ka sijere yon posiblite itilizasyon ki pa apwopriye.

Plan sante ou an dwe swiv règ estrik pou fason nou idantifye, swiv, rezoud ak rapòte tout apèl ak doleyans. Enfòmasyon annapre yo aplike pou avantaj ki founi nan avantaj Medicare ou.

Apèl, Detèminasyon Pwoteksyon ak Doleyans

 

 

Fòm pou pote Plent nan Medicare

Plan sante ou an dwe swiv règ estrik pou fason yo idantifye, swiv, rezoud ak rapòte tout apèl ak doleyans.

Demann Otorizasyon Davans Pati D Medicare, Eksepsyon Fòmilè oswa Detèminasyon sou Pwoteksyon

Otorizasyon Davans /Eksepsyon Fòmilè

Lis fòm otorizasyon davans Pati D Medicare

Medikaman Preskripsyon - Ki Pa garanti nan Pati D Medicare

Menmsi Pati D Medicare ap garanti pifò medikaman preskripsyon Pati D ou yo, gen kèk medikaman Pati D Medicare pa garanti men ki garanti nan UnitedHealthcare® Connected™. Ou ka wè Lis Medikaman Ki Garanti nan plan nou an sou sitwèb nou an nan www.myuhc.com/communityplan. Pati D Medicare pa garanti medikaman ki gen asteriks yo, men UnitedHealthcare® Connected™ (Medicare-Medicaid Plan) garanti yo. Ou pa gen okenn ko-peman pou medikaman ki pa-Pati D ki garanti nan plan nou an.

Tanpri konnen lis medikaman nou yo ki bezwen otorizasyon davans, eksepsyon fòmilè oswa detèminasyon sou pwoteksyon kapab chanje

Soumèt yon Otorizasyon Davans pou Famasi. Demann Eksepsyon Fòmilè oswa Detèminasyon sou Pwoteksyon nan OptumRx.

Soumèt yon Demann Otorizasyon Davans pou Famasi, Eksepsyon Fòmilè oswa Detèminasyon Pwoteksyon nan OptumRx.

Detèminasyon sou Pwoteksyon, Desizyon sou Pwoteksyon ak Apèl

Apèl

Kimoun ki ka depoze yon Apèl?

Nenpòt nan moun ki annapre yo ka depoze yon apèl:

  • Ou ka depoze yon apèl.
  • Yon lòt moun ka depoze apèl la pou ou onon w. Pou nonmen yon moun pou aji kòm reprezantan ou pou ou fè apèl la pou ou, ou ka swiv etap ki anba yo:
    • Bay plan sante Medicare Advantage ou an non w, nimewo Medicare ou ak yon deklarasyon, ki nonmen yon moun kòm reprezantan w. (Remak: ou ka nonmen yon doktè oswa yon Founisè.) Pa egzanp: "Mwen [mete non ou] nonmen [mete non reprezantan an] pou aji kòm reprezantan m pou mande yon apèl nan plan sante Medicare Advantage ou konsènan refi oswa sispansyon sèvis medikal."
    • Ou dwe siyen ak mete dat sou deklarasyon an.
    • Reprezantan ou an dwe siyen ak mete dat sou deklarasyon sa a tou.
    • Ou dwe mete deklarasyon ki siyen an avèk apèl ou an.
  • Tanpri, al gade nan pwosesis Apèl ak Doleyans plan ou an ki nan chapit 9: Kisa pou ou fè si ou gen yon pwoblèm oswa yon plent (desizyon sou pwoteksyon, apèl, plent) konsènan dokiman Prèv Pwoteksyon Asirans lan oswa manyèl manm plan ou an.

Kisa yon apèl ye?

Yon apèl se yon kalite plent ou fè lè ou vle yo rekonsidere yon desizyon (detèminasyon) ki te pran konsènan yon sèvis, oswa montan peman plan sante ou peye oswa pral peye pou yon sèvis oswa montan ou dwe peye pou yon sèvis.

Ou gendwa depoze yon kontestasyon Part C/Medicaid nan swasant (60) jou sivil pou pita apre dat avi premye desizyon sou pwoteksyon an. Pa egzanp, ou ka depoze yon apèl pou nenpòt nan rezon sa yo:

  • plan sante ou an refize kouvri oswa peye pou sèvis ou panse plan sante ou ta dwe garanti.
  • plan sante ou an oswa youn nan Founisè Medikal ki sou Kontra yo refize ba ou yon sèvis ou panse ki ta dwe garanti.
  • plan sante ou an oswa youn nan Founisè Medikal ki sou Kontra yo diminye oswa redui nan sèvis ou te resevwa yo.
  • Si ou panse plan sante ou an ap sispann pwoteksyon ou twò bonè.

Remak: Delè swasant (60) jou a ka pwolonje pou yon rezon valab. Mete nan demann alekri ou an rezon ki fè ou pa te ka fè depo a nan delè swasant (60) jou a.

Si ou fè yon apèl paske nou te di w nou pral redui oswa sispann yon sèvis w ap resevwa, ou gen yon delè ki pi kout pou w fè yon apèl si ou vle nou kontinye garanti sèvis sa a pandan y ap travay sou apèl la. Pou jwenn plis enfòmasyon, tanpri al gade nan Manyèl Manm ou.

Delè estanda pou rezolisyon pou yon kontestasyon Part C/Medicaid se 30 jou sivil pou yon kontestasyon anvan sèvis la. Si nou bezwen plis tan, nou gendwa pran yon pwolongasyon 14 jou sivil. Si nou pran yon pwolongasyon, n ap fè ou konnen sa.

Si apèl ou an konsène yon medikaman Pati B ke ou poko resevwa, delè pou fen an se 7 jou almannak. Yo pa otorize yon pwolongasyon pou apèl medikaman Pati B.

Ou gen dwa pou mande ak resevwa desizyon rapid ki afekte tretman medikal ou. Yon sitiyasyon konsidere kòm sitiyasyon ki “depannde yon sèten peryòd tan”. Yon sitiyasyon ki depann de yon sèten peryòd tan se yon sitiyasyon kote si w ap tann pou yo pran yon desizyon nan delè pwosesis pou Pran desizyon estanda a, sa ta ka mete an danje seryezman:

  • Lavi oswa sante w, oswa
  • Kapasite pou w reprann fonksyon maksimòm ou.

Si plan sante ou an oswa Founisè Swen Prensipal ou deside, dapre kritè medikal, sitiyasyon ou an Ijan oswa si nenpòt doktè rele oswa ekri pou bay demann ou an sipò pou yon egzamen rapid, plan medikal Medicare Advantage ou an ap bay yon desizyon ak tout kantite rapidite ki posib, men pa pita pase swasanndouz (72) èdtan plis 14 jou almannak, si yo pran yon ekstansyon, apre yo fin resevwa demann lan.

Ou ka depoze yon apèl nan katreven dis (90) jou almannak oplita apre dat avi premye desizyon sou pwoteksyon an. Pa egzanp, ou ka depoze yon apèl pou nenpòt nan rezon sa yo:

  • plan sante ou an refize kouvri oswa peye pou sèvis ou panse plan sante ou ta dwe garanti.
  • plan sante ou an oswa youn nan Founisè Medikal ki sou Kontra yo refize ba ou yon sèvis ou panse ki ta dwe garanti.
  • plan sante ou an oswa youn nan Founisè Medikal ki sou Kontra yo diminye oswa redui nan sèvis ou te resevwa yo.
  • Si ou panse plan sante ou an ap sispann pwoteksyon ou twò bonè.

Remak: Delè katreven dis (90) jou a ka pwolonje pou yon rezon valab. Mete nan demann alekri ou an rezon ki fè ou pa te ka fè depo a nan delè katreven dis (90) jou a.

Si ou fè yon apèl paske nou te di w nou pral redui oswa sispann yon sèvis w ap resevwa, ou gen yon delè ki pi kout pou w fè yon apèl si ou vle nou kontinye garanti sèvis sa a pandan y ap travay sou apèl la. Pou jwenn plis enfòmasyon, tanpri al gade nan Manyèl Manm ou.

Nan pifò ka, ou dwe depoze apèl ou an nan Plan Sante a. Men, si pwoblèm ou an se konsènan yon sèvis oswa atik ki garanti prensipalman nan Medicaid oswa nan ni Medicare ni Medicaid, ou kapab mande yon Odyans nan Eta a, ke ou dwe depoze nan Biwo Odyans Eta a.

Pou depoze yon Odyans nan Eta a, ou dwe fè demann ou an nan 90 jou almannak oplita apre ou resevwa avi sou dwa Odyans Eta ou yo. 90 Jou almannak yo kòmanse nan jou ki apre dat yo te poste avi a. Si ou gen yon rezon valab ki fè ou anreta Biwo Odyans Eta a ka pwolonje delè a pou ou.

Pou jwenn plis enfòmasyon konsènan Odyans Eta yo, tanpri al gade nan Manyèl Manm ou.

Ki kote mwen ka depoze yon apèl?

Pou depoze yon apèl, ou ka rele nou nan 1-800-256-6533 (TTY 711) 8 a.m. jiska 8 p.m. lè lokal, lendi jiska vandredi (mesaj vokal disponib 24 èdtan pa jou/7 jou pa semèn), ou ka ekri nou dirèkteman, rele nou oswa soumèt yon fòm nan fason elektwonik.

Kijan pou mwen Kòmanse yon Apèl?

Pou yon kontestasyon Part C/Medikal

Ou menm, doktè ou oswa lòt founisè w oswa reprezantan w dwe kontakte nou. Ou ka rele nou nan 1-866-633-4454 (TTY 7-1-1), 8 a.m. – 8 p.m. lè lokal, lendi jiska vandredi

Oswa, ou ka soumèt yon demann nan adrès annapre la a:

UnitedHealthcare Community Plan
Attn: Complaint and Appeals Department:
P.O. Box 6103
MS CA124-0187
Cypress, CA 90630-0023

Fakse yo nan: 1-844-226-0356

Pou yon apèl Pati D, oumenm, doktè ou oswa lòt founisè, oswa reprezantan ou ekri nou nan:

Apèl Pati D:
UnitedHealthcare Community Plan
Attn: Part D Standard Appeals
P.O. Box 6106
MS CA124-0197
Cypress, CA 90630-0023

Faks Nòmal: 866-308-6296

Pou kòmanse apèl ou an, oumenm, doktè ou oswa lòt founisè w oswa reprezantan w dwe kontakte nou. Ou ka rele nou nan 1-800-256-6533 (TTY 7-1-1), 8 a.m. – 8 p.m. lè lokal, lendi jiska vandredi. Ou ka soumèt yon demann nan adrès annapre la a:

Apèl Pati D:

UnitedHealthcare Community Plan
Attn: Part D Standard Appeals
P.O. Box 6103
MS CA124-0197
Cypress, CA 90630-9948


Faks Nòmal: 877-960-8235

Apèl Pati C:

Ekri nou nan adrès ki annapre la a:
UnitedHealthcare Community Plan
Attn: Complaint and Appeals Department:
P.O. Box 6103
MS CA124-0197
Cypress, CA 90630-9948
P.O. Box 31364
Salt Lake City, UT 84131 0364

Faks Rapid: 801-994-1349 / 800-256-6533 Faks Nòmal: 1-844-226-0356 / 801-994-1082

Pou depoze yon apèl, ou ka rele nou nan 1-800-256-6533 (TTY 711) 8 a.m. rive 8p.m. lè lokal, lendi jiska vandredi (mesaj vokal disponib 24 èdtan pa jou/7 jou pa semèn), ou ka ekri nou dirèkteman, rele nou oswa soumèt yon fòm nan fason elektwonik.

Poukisa pou mwen depoze yon Apèl?

Ou ka itilize pwosedi apèl la lè ou vle yo rekonsidere yon desizyon (detèminasyon òganizasyon) ki te pran konsènan yon sèvis oswa montan peman plan sante ou te peye pou yon sèvis.

Delè estanda pou rezolisyon pou yon kontestasyon Part C/Medicaid se 30 jou sivil pou yon kontestasyon anvan sèvis la. Si nou bezwen plis tan, nou gendwa pran yon pwolongasyon 14 jou sivil. Si nou pran yon pwolongasyon, n ap fè ou konnen sa.

Si apèl ou an konsène yon medikaman Pati B ke ou poko resevwa, delè pou fen an se 7 jou almannak. Yo pa otorize yon pwolongasyon pou apèl medikaman Pati B.

Desizyon Rapid/Apèl Akselere

Ou gen dwa pou mande ak resevwa desizyon rapid ki afekte tretman medikal ou nan sitiyasyon "Ijan". Yon sitiyasyon ijan se yon sitiyasyon kote si w ap tann pou yo pran yon desizyon nan delè pwosesis pou pran desizyon estanda a, sa ta ka mete an danje seryezman:

  • lavi oswa sante w, oswa
  • kapasite pou w reprann fonksyon maksimòm ou.

Si plan sante Medicare Advantage ou an oswa Founisè Swen Prensipal ou deside, dapre kritè medikal, sitiyasyon ou an Ijan oswa si nenpòt doktè rele oswa ekri pou bay demann ou an sipò pou yon egzamen rapid, plan medikal Medicare Advantage ou an ap bay yon desizyon ak tout kantite rapidite ki posib, men pa pita pase swasanndouz (72) èdtan plis katòz (14) jou almannak, si yo pran yon ekstansyon, apre yo fin resevwa demann lan.

Apèsi sou desizyon sou kouvèti ak apèl 

Pwosesis pou mande desizyon sou kouvèti ak pou fè apèl okipe de pwoblèm ki gen rapò avèk avantaj ak kouvèti w. Li konsènen pwoblèm ak peman tou.

Kisa yon desizyon sou pwoteksyon ye?
Yon desizyon sou kouvèti se yon premye desizyon nou pran sou avantaj ak kouvèti w oswa sou montan nou pral peye pou sèvis medikal, atik oubyen medikaman ou yo. Nou pran yon desizyon sou kouvèti asirans ou kèlkeswa lè nou deside kisa ki kouvri pou ou ak kantite lajan nou peye a. Si oumenm oswa doktè w pa fin sèten si Medicare oswa Texas Medicaid kouvri yon sèvis, atik oswa medikaman, nenpòt nan nou ka mande yon desizyon sou kouvèti anvan doktè a bay sèvis, atik oswa medikaman an.

Kisa yon apèl ye?
Yon apèl se yon fason ofisyèl pou mande nou egzaminen yon desizyon epi chanje li si ou panse nou te fè yon erè. Pa egzanp, nou ta ka deside pa kouvri yon sèvis, atik, oswa medikaman ou vle, oswa Medicare oubyen Texas Medicaid pa kouvri yo ankò. Si oumenm oswa doktè ou pa dakò ak desizyon nou an, ou ka fè apèl.

Jwenn èd ak desizyon sou kouvèti ak apèl

Kimoun mwen ka rele pou èd pou mande desizyon sou kouvèti oswa fè yon apèl?

Ou ka mande nenpòt nan moun sa yo èd:

  • Rele Sèvis Manm nan 1-800-256-6533 (TTY 711), 8 a.m. - 8 p.m. lè lokal, lendi jiska vandredi.
  • Rele Biwo Ombudsman HHSC an pou jwenn èd gratis. Biwo Ombudsman HHSC an ede moun ki enskri nan Medicaid ki gen pwoblèm ak sèvis oswa bòdwo. Nimewo telefòn nan se 1-866-566-8989.
  • Rele Pwogram Asistans Asirans Sante Eta a (SHIP) pou jwenn èd gratis. SHIP l a se yon òganizasyon ki endepandan. Li pa gen koneksyon ak plan sa a. Nan Texas, yo rele SHIP la
    Pwogram Konsèy ak Defans Enfòmasyon sou Sante (Health Information Counseling & Advocacy Program, HICAP). Nimewo telefòn nan se 1-800-252-3439.
  • Pale ak doktè w oswa lòt founisè ou an. Doktè w oswa lòt founisè ka mande yon desizyon sou kouvèti oswa fè apèl onon w.
  • Pale ak yon zanmi oswa manm fanmi epi mande yo pou aji pou ou. Ou ka nonmen yon lòt moun pou aji onon w kòm “reprezantan” w pou mande yon desizyon sou kouvèti oswa pou fè apèl. Sa pou fè si ou gen yon pwoblèm oswa yon plent (desizyon sou kouvèti asirans, apèl, plent)
    • Si ou vle pou yon zanmi, fanmi, oubyen pou yon lòt moun vin reprezantan w, rele Sèvis Manm epi mande fòm “Nominasyon Reprezantan” an.
    • Pou jwenn fòm lan tou, ou ka vizite www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms. Fòmilè an bay moun lan pèmisyon pou aji nan non w. Ou dwe bay plan nou an yon kopi fòm nan ki siyen.
  • Ou gen dwa pou mande yon avoka pou aji pou ou tou. Ou ka rele pwòp avoka pa ou, oswa ou ka jwenn non yon avoka nan asosyasyon bawo zòn nan oswa nan lòt sèvis referans. Gen kèk gwoup legal k ap ba ou sèvis legal gratis si ou kalifye. Si ou vle yon avoka reprezante w, w ap oblije ranpli fòm Nominasyon Reprezantan an.
    • Men, ou pa oblije gen yon avoka pou mande nenpòt kalite desizyon sou kouvèti oswa pou fè yon apèl.

Pou mande yon desizyon sou pwoteksyon

Fason pou mande yon desizyon sou kouvèti pou resevwa sèvis medikal, sante konpòtmantal oswa swen alontèm

Pou mande yon desizyon sou kouvèti, rele, ekri, oswa fakse nou, oswa mande reprezantan w oubyen doktè w pou mande nou yon desizyon.

  • Ou ka rele nou nan: 1-800-256-6533 TTY: 711, 8 a.m. - 8 p.m. lè lokal, lendi jiska vandredi.
  • Ou ka fakse nou nan: 1-877-940-1972.
  • Ou ka ekri nou nan: UnitedHealthcare Community Plan of Texas, 14141 Southwest Freeway, Suite 500, Sugar Land, TX 77478

Konbyen tan sa pran pou jwenn yon desizyon sou pwoteksyon?

Anjeneral, sa pran jiska jou 3 ouvrab apre ou te mande a, sòf si demann ou an se pou yon medikaman sou preskripsyon Medicare Pati B. Si demann ou an se pou yon medikaman sou preskripsyon Medicare Pati B, n ap ba ou yon desizyon nan pa plis pase 72 èdtan apre nou resevwa demann ou an. Si nou pa ba ou desizyon nou an oplita nan 3 jou ouvrab (oswa 72 èdtan pou yon medikaman sou preskripsyon Medicare Pati B), ou ka fè apèl.

Èske mwen kapab jwenn yon desizyon sou pwoteksyon pi vit?

Wi. Si ou bezwen yon desizyon pi rapid akòz sante w, mande nou pran yon “desizyon rapid sou kouvèti.” Si nou apwouve demann lan, n ap fè ou konnen desizyon nou an oplita nan 1 jou ouvrab (oswa nan 24 èdtan pou yon medikaman sou preskripsyon Medicare Pati B). Tèm legal pou “desizyon rapid sou kouvèti” se “detèminasyon akselere.”

Fason pou mande yon desizyon rapid sou kouvèti:

  • Si w mande yon desizyon rapid sou kouvèti, pou kòmanse, rele oswa fakse plan nou an pou mande nou kouvri swen ou vle a.
  • Ou ka rele nou nan 1-800-256-6533 (TTY 711), 8 a.m. - 8 p.m. lè lokal, lendi jiska vandredi oswa fakse nou nan 1-877-940-1972. Pou jwenn detay sou fason pou kontakte nou, ale nan Chapit 2 nan Manyèl EOC/Manm.
  • Ou kapab fè doktè w oswa reprezantan w rele nou tou. Men règ yo pou mande yon desizyon rapid sou kouvèti: Ou dwe ranpli de kondisyon annapre la yo pou jwenn yon desizyon rapid sou kouvèti:
  1. Ou ka jwenn yon desizyon rapid sou kouvèti sèlman si ou ap mande kouvèti pou yon swen oswa pwodui medikal ou poko resevwa. (Ou pa ka mande yon desizyon rapid sou kouvèti si demann ou an konsène peman pou swen medikal oswa yon atik ou gentan pran.)
  2. Ou ka jwenn yon desizyon rapid sou kouvèti sèlman si lè w itilize delè estanda 3 jou sivil yo (oswa delè 72 èdtan an pou medikaman preskripsyon Medicare Pati B), sa ta kapab lakòz yon danje grav pou sante w oswa deranje kapasite w pou fonksyone.
  • Si doktè w di ou bezwen yon desizyon rapid sou kouvèti, n ap ba w youn otomatikman.
  • Si ou mande yon desizyon rapid sou kouvèti san sipò doktè w, n ap deside si pou w jwenn yon desizyon rapid sou kouvèti.
    • Si nou deside sante w pa ranpli kondisyon yo pou resevwa yon desizyon rapid sou kouvèti a, n ap voye yon lèt ba w. Epitou, nou pral sèvi pito ak delè estanda 3 jou ouvrab la (oswa delè 72 èdtan an pou medikaman sou preskripsyon Medicare Pati B).
    • Lèt sa a ap fè ou konnen si doktè ou mande desizyon rapid sou kouvèti a, n ap bay yon desizyon rapid sou kouvèti a otomatikman.
    • Lèt la ap fè ou konnen tou kijan ou kapab fè yon “plent rapid” konsènan desizyon nou pou ba ou yon desizyon estanda sou kouvèti a alaplas yon desizyon rapid sou kouvèti. Pou jwenn plis enfòmasyon sou pwosesis pou pote plent lan, sa gen ladan plent rapid yo, al gade nan Seksyon J nan paj 208 nan Manyèl EOC/Manm lan.

Si desizyon sou kouvèti sa se Non, kijan m ap fè konnen?
Si repons lan se Non, n ap voye yon lèt ba w ki fè w konnen pou ki rezon nou di Non.

  • Si nou di Non, ou gen yon dwa pou fè yon apèl pou mande nou chanje desizyon sa a. Fè yon apèl vle di mande nou egzaminen desizyon nou pran pou refize kouvèti.
  • Si ou deside fè yon apèl, sa vle di ou prale nan Nivo 1 pwosesis apèl la.

Detèminasyon Pwoteksyon

Fason pou mande yon detèminasyon sou pwoteksyon (desizyon sou pwoteksyon)

Pwosesis pou desizyon sou pwoteksyon asirans preskripsyon ak fè apèl okipe de pwoblèm ki gen rapò avèk avantaj ou ak pwoteksyon w pou medikaman preskripsyon, ki gen ladan pwoblèm anrapò ak peman. Se pwosesis sa ou itilize pou pwoblèm, pa egzanp konsènan si wi ou non yon medikaman garanti, ak nan ki fason yon medikaman garanti.

Yon premye desizyon sou pwoteksyon konsènan medikaman Pati D ou yo rele yon "detèminasyon pwoteksyon" oswa tou senpman, yon "desizyon sou pwoteksyon." Yon desizyon sou pwoteksyon se yon premye desizyon sou avantaj ak pwoteksyon asirans ou oswa sou montan nou pral peye pou medikaman preskripsyon ou. Nou pran yon desizyon sou pwoteksyon pou ou chak fwa nou deside kisa ki garanti pou ou ak konbyen n ap peye. Nan sèten ka nou ka deside yon medikaman pa garanti, oswa Medicare pa garanti li ankò pou ou. Si ou pa dakò avèk desizyon sou pwoteksyon sa a, ou ka fè yon apèl.

Egzijans ak limit sou medikaman

Pou sèten medikaman preskripsyon, gen règ espesyal ki limite kijan ak kilè plan an garanti yo. Yon ekip doktè ak famasyen te devlope règ sa yo pou ede manm nou yo itilize medikaman yo nan fason ki pi efikas. Règ espesyal sa yo ede kontwole tou depans medikaman anjeneral, sa ki fè pwoteksyon medikaman ou yo kontinye pi abòdab. Sèten medikaman ki garanti ka gen lòt kondisyon oswa limit anplis ki ede asire itilizasyon medikaman an san danje, efikas ak abòdab. Epi sèten medikaman ka bezwen yon detèminasyon sou pwoteksyon asirans pou verifye si plan Pati D Medicare a garanti yo. Pwosesis detèminasyon sou pwoteksyon an pèmèt oumenm oswa moun ki preskri w lan mande garanti medikaman ki gen kondisyon anplis oswa mande eksepsyon pou avantaj ou yo.

Pou konnen si medikaman w lan gen lòt kondisyon oswa limit anplis ou ka chèche abrevyasyon yo akote non medikaman yo nan lis medikaman plan an. Pou jwenn lis medikaman plan an, ale nan Paj Rechèch 'Jwenn yon Medikaman' epi telechaje fòmilè plan ou an.

Sèten medikaman ki garanti nan plan Pati D Medicare gen "aksè limite" nan rezo famasi yo paske:

  • FDA deklare se sèten etablisman medikal oswa doktè sèlman ki kapab ba ou medikaman an
  • Medikaman sa yo ka egzije jesyon siplemantè, kowòdinasyon founisè swen sante, oswa edikasyon pasyan ki pa kapab fèt nan yon famasi rezo

Kondisyon ak limit aplike pou sèvis vant an detay ak sèvis pa lapòs. Sa yo ka gen ladan yo:

Otorizasyon Davans (Prior Authorization, PA)

Plan an egzije oumenm oswa doktè w pou jwenn otorizasyon davans pou sèten medikaman. Sa vle di plan an bezwen plis enfòmasyon nan klinik doktè ou pou asire ou itilize medikaman an kòrèkteman pou yon pwoblèm medikal ki garanti avèk Medicare. Si ou pa jwenn apwobasyon an, plan an ka pa garanti medikaman an.

Limit sou kantite (Quantity Limit, QL)

Plan an ap garanti sèlman yon sèten kantite nan medikaman sa a pou yon kopeman oswa yon sèten kantite jou. Limit sa yo ka anplas pou asire itilizasyon medikaman an san danje ak yon fason ki efikas. Si doktè ou preskri plis pase kantite sa a oswa si li panse limit lan pa bon pou sitiyasyon ou, oumenm oswa doktè ou kapab mande plan an pou garanti kantite siplemantè a.

Terapi pa etap (Step Therapy, ST)

Gen medikaman ki efikas, ki koute mwen chè epi trete menm pwoblèm medikal tankou medikaman sa a. Ou oblije eseye youn oswa plizyè nan lòt medikaman sa yo anvan plan an ap garanti medikaman ou. Si ou te eseye lòt medikaman oswa si doktè ou panse yo pa bon pou ou, oumenm ak doktè ou kapab mande plan an pou garanti medikaman sa a.

Detèminasyon sou Pwoteksyon Pati B Medicare oswa Pati D Medicare (B/D)

Selon fason ou itilize medikaman sa a, li ka garanti swa avèk Pati B Medicare (doktè ak swen sante pasyan ekstèn) oswa Pati D Medicare (medikaman preskripsyon). Doktè ou ka gen pou bay plan an plis enfòmasyon sou fason w ap itilize medikaman sa a pou asire li garanti kòrèkteman nan Medicare.

REMAKE: Si ou pa resevwa apwobasyon nan men plan an pou yon medikaman ki gen yon kondisyon oswa yon limit, ou ka responsab pou peye tout frè medikaman an.

ANPLIS SA KI ANWO A, OU KA MANDE POU PLAN AN FÈ EKSEPSYON ANNAPRE YO NAN RÈG PWOTEKSYON PLAN AN

Ou kapab mande plan an pou fè yon eksepsyon nan règ pwoteksyon yo. Gen anpil kalite eksepsyon ou kapab mande pou plan ou an fè.

Eksepsyon Fòmilè

  • Ou kapab mande plan an pou garanti medikaman ou an menmsi li pa sou lis medikaman plan an (fòmilè). Si yo apwouve yon eksepsyon fòmilè, kopeman pou mak non-prefere a ap aplike.

Eksepsyon pou Kotizasyon nan Frè

  • Si ou panse medikaman ou an nan yon nivo kotizasyon nan frè ki twò wo, oumenm ak doktè ou ka mande plan an pou fè yon eksepsyon nan nivo kotizasyon nan frè a pou ou ka peye mwens pou li.
  • Medikaman ki nan sèten nivo kotizasyon nan frè nou yo pa kalifye pou kalite eksepsyon sa a. Pa egzanp, si nou aksepte demann ou pou garanti yon medikaman ki pa nan Lis Medikaman plan an, nou pa ka bese montan kotizasyon nan frè pou medikaman sa a. Anplis de sa:
    • Eksepsyon Nivo yo pa disponib pou medikaman ki nan Nivo Espesyalite a.
    • Eksepsyon Nivo yo pa disponib pou medikaman ki nan Nivo Jenerik Prefere a.
    • Eksepsyon nivo yo pa disponib pou medikaman mak komèsyal ki nan pi gwo nivo yo si ou mande yon eksepsyon pou rediksyon nan yon nivo ki pa gen medikaman mak yo itilize pou pwoblèm ou an.
    • Eksepsyon nivo yo pa disponib pou medikaman byolojik (enjektab) yo si ou mande yon eksepsyon pou rediksyon nan yon nivo ki pa gen lòt medikaman byolojik (enjektab).
    • Nou gendwa akòde eksepsyon nivo yo sèlman si gen lòt chwa nan nivo ki pi ba yo ke yo itilize pou trete menm pwoblèm medikal tankou medikaman ou an.

Anjeneral, plan ou an ap apwouve demann pou eksepsyon ou an sèlman si lòt chwa medikaman ki nan fòmilè plan an, medikaman ki nan nivo ki pi ba a oswa lòt restriksyon anplis sou itilizasyon yo pa ta efikas menm jan pou tretman pwoblèm medikal ou an epi/oswa yo ta lakòz reyaksyon medikal negatif.

Yon eksepsyon se yon kalite desizyon sou pwoteksyon asirans. Menm jan ak lòt kalite desizyon sou pwoteksyon asirans yo, si nou bay refi pou demann ou pou yon eksepsyon, ou kapab konteste desizyon nou an.

Kijan pou w mande yon detèminasyon sou pwoteksyon asirans (ankontan eksepsyon pou avantaj)

Rele nimewo Sèvis Kliyan UnitedHealthcare a pou w mande yon detèminasyon sou pwoteksyon (desizyon sou pwoteksyon). Lè w ap mande yon eksepsyon fòmilè oswa eksepsyon nivo, oswa w ap mande pou plan an garanti yon kantite anplis nan yon medikaman ki gen yon limit sou kantite oswa w ap mande pou plan an anile yon egzijans terapi pa etap, yon deklarasyon doktè w ki soutni demann ou an obligatwa. Anjeneral, n ap pran desizyon sou pwoteksyon an nan 72 èdtan oplita apre nou resevwa demann lan oswa deklarasyon sipò doktè ou (si li nesesè).

Ou kapab mande yon apèl akselere (rapid) pou desizyon sou pwoteksyon, si oumenm oswa doktè w kwè sante w kapab afekte gravman si ou rete tann jiska 72 èdtan pou w jwenn yon desizyon. Si nou akòde demann ou pou apèl akselere a, nou dwe ba ou yon desizyon pa pita pase 24 èdtan apre nou resevwa demann ou an oswa deklarasyon sipò doktè a.

Si ou se yon manm k ap kontinye nan plan an, ou ka remake yon medikaman fòmilè w ap pran kounye a swa pa sou fòmilè 2020 la oswa kotizasyon nan frè li oubyen pwoteksyon asirans li limite nan ane k ap vini an.

Si yon chanjman nan pwoteksyon medikaman afekte ou, nou ka:

  • Kolabore avèk doktè w (oswa lòt moun ki preskri ou) epi mande plan an fè yon eksepsyon pou garanti medikaman an. Si nou apwouve demann ou an, ou pral kapab jwenn medikaman ou an nan kòmansman nouvo ane plan an.
  • Jwenn yon lòt medikaman ke nou garanti. Ou kapab rele Sèvis Kliyan pou mande yon lis medikaman ki garanti ki trete menm pwoblèm medikal la. Ou dwe diskite sou lis sa a avèk doktè ou, ki kapab di ou ki medikaman ki ka aji pou ou.

Nan sèten sitiyasyon, n ap garanti yon pwovizyon tanporè yon sèl-fwa. Pandan moman w ap pran yon pwovizyon tanporè pou yon medikaman, ou dwe pale ak doktè ou pou deside kisa w dwe fè lè pwovizyon tanporè ou an fini. Ou ka swa chanje pou pran yon medikaman diferan ki garanti nan plan an oswa mande plan an fè yon eksepsyon pou ou epi garanti medikaman ou gen kounye a. Pou kòmanse yon demann detèminasyon sou pwoteksyon asirans, tanpri kontakte UnitedHealthcare.

Fè enfòmasyon annapre yo pare lè w ap rele:

  • Non manm lan
  • Dat nesans manm lan
  • Nimewo ID Manm Pati D Medicare
  • Non medikaman an
  • Nimewo telefòn doktè a
  • Nimewo faks doktè a (si li disponib)

Si ou gen kesyon, tanpri rele UnitedHealthcare Connected® nan 1-800-256-6533 (TTY 711),
8 a.m. – 8 p.m. lè lokal, lendi jiska vandredi

Desizyon sou Pwoteksyon Pati C:

Ekri: UnitedHealthcare Community Plan of Texas,
14141 Southwest Freeway, Suite 800, Sugar Land, TX 77478

Fakse yo nan: 1-877-950-6885.

Ekri: OptumRx
Depatman Otorizasyon Davans
P.O. Box 25183
Santa Ana, CA 92799

Fakse yo nan: 1-844-403-1028

Pou mande yon desizyon/eksepsyon pou pwoteksyon ou ka konekte tou nan www.optumrx.com epi soumèt yon demann. Si ou se yon nouvo itilizatè nan www.optumrx.com, w ap gen pou w enskri anvan pou w kapab jwenn aksè ak zouti demann Otorizasyon Davans lan. Depi ou fin enskri, ou pral jwenn zouti Otorizasyon Davans lan nan Meni Zouti Sante yo. Depi ou fin soumèt demann ou an, nou pral eseye kontakte moun ki preskri w lan pou jwenn yon deklarasyon sipò ak/oswa lòt enfòmasyon klinik anplis ki nesesè pou nou pran yon desizyon.

Telechaje fòm sa a pou w mande yon eksepsyon:

  • Fòm Demann Detèminasyon sou Pwoteksyon Pati D Medicare – (pou manm ak founisè yo itilize)
  • Sa a se yon fòm modèl-CMS demann eksepsyon ak otorizasyon davans ki prepare pou tout doktè k ap preskri oswa manm Pati D Medicare itilize espesyalman. Ou ka itilize fòm sa a oswa Fòm Demann Otorizasyon Davans yo ki endike anba a. Depatman Otorizasyon Davans lan ap aksepte toude fòmilè demann yo.
  • Fòm Demann Otorizasyon Davans pou Famasi Espesyalite 
  • Remak: Ou kapab gade dosye PDF yo (Fòma Dokiman Pòtab) avek Adobe® Reader®. Si ou pa deja gen pwogram sa a pou w wè fòm lan sou òdinatè w, telechaje li gratis sou sitwèb Adobe a.

Pou fè doktè ou fè yon demann

Doktè ou oswa founisè ou kapab kontakte UnitedHealthcare nan 1-800-711-4555 pou depatman Otorizasyon Davans lan pou soumèt yon demann, oswa voye yon faks gratis nan 1-844-403-1028. Y ap ba ou desizyon plan an sou demann eksepsyon ou an nan telefòn oswa pa lapòs. Anplis, y ap avèti moun ki kòmanse demann lan pa telefòn oswa pa faks.

Pou mande yon desizyon sou pwoteksyon asirans, doktè ou an ka ale tou nan www.professionals.optumrx.com.

Pou mande enfòmasyon sou eta yon desizyon sou pwoteksyon asirans, kontakte UnitedHealthcare.

Tanpri, al gade nan pwosesis Apèl ak Doleyans plan ou an ki nan chapit 9: Kisa pou ou fè si ou gen yon pwoblèm oswa yon plent (desizyon sou pwoteksyon, apèl, plent) konsènan dokiman Prèv Pwoteksyon Asirans lan oswa manyèl manm plan ou an.

Remak: Manm ki la deja egziste ki te fè deja pwosesis detèminasyon sou pwoteksyon asirans pou medikaman yo an 2020 gendwa pa oblije fè pwosesis sa a ankò.

Kisa k ap pase si nou refize demann ou an?

Si nou refize demann ou an, n ap voye yon repons alekri ba ou ki eksplike rezon pou refi a. Si yon premye desizyon pa ba ou tout sa ou te mande a, ou gen dwa pou fè apèl kont desizyon an. Gade Kijan pou fè apèl kont yon desizyon sou pwoteksyon asirans preskripsyon ou.

Fason pou w nonmen yon reprezantan pou ede ou pou yon detèminasyon sou pwoteksyon oswa yon apèl.

Reprezantan an kapab yon reprezantan pèmanan, tankou yon Manda, oswa li ka yon moun ou nonmen pou ede w sèlman pandan detèminasyon sou dosye pwoteksyon asirans lan. Klike la a pou w jwenn epi telechaje fòm CMS pou Nominasyon Reprezantan an.

Ni oumenm ni moun ou te nonmen kòm yon reprezantan otorize dwe siyen fòm reprezantan an.

Pou Detèminasyon Pwoteksyon Asirans yo

OptumRX Prior Authorization Department
P.O. Box 25183
Santa Ana, CA 92799
Fakse yo nan: 1-844-403-1028

Pou Apèl yo

Medicare Part D Appeals and Grievance Department
PO Box 6103, M/S CA 124-0197
Cypress, CA 90630-9948
Fakse yo nan: 1-866-308-6294

Si doktè ki preskri ou an rele sou non ou, ou pa bezwen okenn fòm reprezantan.

Fason pou fè yon apèl

Si nou pran yon desizyon sou pwoteksyon epi ou pa satisfè ak desizyon an, ou ka "fè apèl" kont desizyon an. Yon apèl se yon fason ofisyèl pou mande nou egzaminen ak chanje yon desizyon sou pwoteksyon nou te pran.

Lè ou fè yon apèl, nou egzamine desizyon sou pwoteksyon nou te pran an pou verifye pou wè si nou te swiv tout règ yo byen. Se evalyatè ki diferan ak sa yo ki te pran premye desizyon ki pa anfavè w la ki okipe de apèl ou an. Lè nou fin fè revizyon an, nou ba ou desizyon nou.

Fason pou fè apèl kont yon desizyon sou pwoteksyon asirans preskripsyon ou

Apèl Nivo 1 - Ou ka mande nou egzamine yon desizyon negatif sou pwoteksyon nou te ba ou, menmsi se sèlman yon pati nan desizyon nou an ki pa sa ou te mande a. Yo rele yon apèl nan plan an sou yon medikaman Pati D Medicare yon "redetèminasyon" plan tou.

Apèl Nivo 2 – Si nou te egzamine apèl ou nan "Apèl Nivo 1" epi nou pa deside anfavè w, ou gen dwa pou fè apèl devan Enstitisyon Revizyon Endepandan (Independent Review Entity, IRE).

Lè nou resevwa demann ou pou egzamine detèminasyon sou pwoteksyon ki pa anfavè w lan, nou remèt moun nan òganizasyon nou an ki pa te patisipe nan premye desizyon an demann lan. Sa a ede asire nou bay demann ou an yon egzamen tounèf.

Pou depoze yon apèl:

Ekri yon lèt ki dekri apèl ou an, epi mete ak li nenpòt dokiman ki ka ede nan rechèch sou ka ou an. Bay non ou, nimewo idantifikasyon manm ou, dat nesans ou, ak medikaman ou bezwen an. Pou mande yon apèl ou ka telechaje ak voye pa lapòs tou Fòm Demann pou Redetèminasyon an oswa nan imèl sekirize.

Apèl Pati D:

UnitedHealthcare Community Plan
Attn: Part D Standard Appeals
PO Box 6103
MS CA124-0197
Cypress, CA 90630-0023

Fakse yo nan: 1-866-308-6296

  • Ou dwe poste lèt ou nan <60> jou oplita apre dat yo te bay detèminasyon ki pa anfavè w lan, oswa nan 60 jou olita apre dat refi demann ranbousman an. Si w te rate dat limit 60 jou a, ou ka depoze yon apèl kanmenm si ou bay yon rezon valab ki fè ou te rate dat limit la. 
  • Remak: si w ap mande yon apèl akselere (rapid), ou ka rele UnitedHealthcare tou.
  • Ou ka jwenn enfòmasyon sou fason pou ou depoze yon Apèl Nivo 1 tou nan lèt desizyon negatif sou kouvèti a. Pou mande enfòmasyon sou eta yon apèl, kontakte UnitedHealthcare.
  • Ou dwe poste lèt ou nan 60 jou oplita apre dat yo te bay detèminasyon ki pa anfavè w lan, oswa nan 60 jou olita apre dat refi demann ranbousman an. Si w te rate dat limit 60 jou a, ou ka depoze yon apèl kanmenm si ou bay yon rezon valab ki fè ou te rate dat limit la.
  • Ou ka jwenn enfòmasyon sou fason pou ou depoze yon Apèl Nivo 1 tou nan lèt desizyon negatif sou pwoteksyon an.

Pou mande enfòmasyon sou eta yon apèl, kontakte UnitedHealthcare.

Kimoun ki ka depoze apèl ou pou detèminasyon sou pwoteksyon an?

Si w ap fè yon apèl kont yon desizyon sou pwoteksyon konsènan yon medikaman Pati D Medicare, oumenm, reprezantan otorize , oswa yon moun ki preskri w (oswa anplwaye nan kabinè li) ka depoze yon demann apèl estanda oswa yon demann apèl rapid.

Nan konbyen tan ou dwe depoze apèl ou an?

Ou dwe depoze demann apèl la nan 60 jou almannak oplita apre dat ki endike nan avi premye detèminasyon an. Nou gendwa ba ou plis tan si ou gen yon bon rezon ki fè w rate dat limit la.

Nan konbyen tan nou pral pran desizyon sou apèl ou an?

Pou yon egzamen apèl estanda pou yon medikaman Medicare Pati D ou poko resevwa, n ap ba ou desizyon nou an nan jou 7 almannak apre nou resevwa demann apèl la.

Pou yon egzamen apèl estanda konsènan ranbousman pou yon medikaman Medicare Pati D ou te peye epi ou te resevwa, n ap ba ou desizyon ou nan 14 jou almannak.

Si nou pa ba ou desizyon nou an nan 7 oswa 14 jou almannak oplita, demann ou an prale otomatikman nan Apèl Nivo 2 (Enstitisyon Revizyon Endepandan).

Pou yon desizyon rapid sou yon medikaman Pati D Medicare ou poko resevwa.

N ap ba ou desizyon nou an nan 72 èdtan oplita apre nou resevwa demann apèl ou an. Si nou pa ba ou desizyon nou an nan 72 èdtan oplita, demann ou an prale otomatikman nan Apèl Nivo 2.

Pwochen etap yo si plan an di "non"

Si ou te mande medikaman Pati D Medicare oswa peman pou medikaman Pati D Medicare epi nou pa te deside anfavè w nèt nan Apèl Nivo 1, ou ka depoze yon apèl nan Enstitisyon Revizyon Endepandan an (Apèl Nivo 2).

Si ou chwazi pou fè apèl, ou dwe voye demann apèl la bay Enstitisyon Revizyon Endepandan an (IRE). Desizyon ou resevwa nan plan an (Apèl Nivo 1) ap di ou kijan pou w depoze apèl la, ansanm ak kimoun ki kapab depoze apèl la ak nan konbyen tan ou dwe depoze li. Ou dwe depoze apèl ou nan 60 jou oplita apre dat ki sou lèt ou resevwa a.

Pou jwenn yon kantite total doleyans, apèl ak eksepsyon plan an, tanpri kontakte UnitedHealthcare.

Enfòmasyon annapre yo konsènan Avantaj Medikaman Pati D Medicare ou disponib sou demann:

  • Enfòmasyon sou pwosedi yo itilize pou kontwole itilizasyon sèvis ak depans yo.
  • Enfòmasyon sou kantite ak desizyon pou total apèl ak doleyans sou kalite swen patisipan sa yo depoze nan plan an.
  • Yon rezime metòd konpansasyon yo itilize pou doktè ak lòt founisè swen sante yo.
  • Yon deskripsyon sitiyasyon finans nou, ki gen ladan yon rezime nan deklarasyon ki pi resan ki verifye.

Politik ak pwosedi pou asirans kalite

Pwogram Jesyon Itilizasyon/Asirans Kalite (Utilization Management/Quality Assurance, UM/QA) egziste pou ede asire yo itilize san danje ak nan fason ki apwopriye medikaman preskripsyon ki garanti nan Pati D Medicare. Pwogram sa a konsantre sou diminisyon efè endezirab medikaman ak entèraksyon medikaman, sou pi bon itilizasyon medikaman, ak sou founi ankourajman pou redui depans yo lè li apwopriye sou plan medikal. UnitedHealthcare ofri pwogram UM/QA san frè anplis pou manm li yo ak founisè manm yo.

Jesyon itilizasyon

Pwogram UM/QA enkòpore zouti jesyon itilizasyon pou ankouraje itilizasyon apwopriye ak rantab medikaman preskripsyon Pati D Medicare yo. Zouti sa yo gen ladan, men se pa sèlman: otorizasyon davans, kontwòl klinik, limit sou kantite ak terapi pa etap.

Asirans kalite

Nan kad pwogram UM/QA a, yo kontwole tout preskripsyon yo nan sistèm egzamen itilizasyon medikaman ke yo prepare pou detekte ak rezoud pwoblèm klinik sa yo:

  • Gwo entèraksyon medikaman sou plan klinik
  • Diplikasyon terapetik
  • Terapi medikaman ki pa apwopriye oswa ki pa kòrèk
  • Kontrendikasyon medikaman pou pasyan presizeman
  • Twòp itilizasyon ak mank itilizasyon
  • Abi oswa move itilizasyon

Pwogram UM/QA a ede asire yon egzamen tretma yo preskri a fèt anvan yo bay chak preskripsyon. Egzamen medikaman anmenmtan sa yo aplike kòm kontwòl klinik nan pwen-de-vant oswa nan pwen-de-distribisyon an.

Anplis, egzamen retwospektif itilizasyon medikaman yo idantifye swen ki pa apwopriye oswa ki pa nesesè sou plan medikal. Nou fè egzamen kontinyèl, egzamen regilye sou done reklamasyon yo pou evalye tandans preskripsyon yo ak itilizasyon medikaman ki ka sijere yon posiblite itilizasyon ki pa apwopriye.

Doleyans

Kimoun ki ka depoze yon doleyans?

Nenpòt nan moun ki annapre yo ka depoze yon doleyans:

  • Ou ka depoze yon doleyans.
  • Yon lòt moun ka depoze doleyans lan pou ou onon w. Pou nonmen yon moun pou aji kòm reprezantan ou pou ou depoze doleyans lan pou ou, ou ka swiv etap ki anba yo:
    • Bay plan sante Medicare Advantage ou an non w, nimewo Medicare ou ak yon deklarasyon, ki nonmen yon moun kòm reprezantan w. (Remak: ou ka nonmen yon doktè oswa yon Founisè.) Pa egzanp: "Mwen [mete non ou] nonmen [mete non reprezantan an] pou aji kòm reprezantan m pou mande yon doleyans nan plan sante Medicare Advantage ou konsènan refi oswa sispansyon sèvis medikal."
    • Ou dwe siyen ak mete dat sou deklarasyon an.
    • Reprezantan ou an dwe siyen ak mete dat sou deklarasyon sa a tou.

Kisa yon Doleyans ye?

Yon doleyans se yon kalite plent ou fè si ou gen yon plent oswa pwoblèm ki pa konsène peman oswa sèvis plan sante ou oswa yon Founisè Medikal ki sou Kontra. Pa egzanp, ou ta depoze yon doleyans: si ou gen yon pwoblèm pou bagay tankou kalite swen ou resevwa pandan ou entène lopital; ou panse y ap ankouraje w kite plan ou an; tan ou fè ap tann nan telefòn, nan yon famasi rezo, nan saldatant, oswa nan sal egzamen an; yo fè ou tann twò lontan pou yo egzekite preskripsyon w; fason doktè ou yo, famasyen rezo yo oswa lòt moun konpòte yo; ou pa kapab jwenn yon moun nan telefòn oswa jwenn enfòmasyon ou bezwen yo; oswa manke pwòpte oswa eta kabinè doktè a.

Kilè ou ka depoze yon Doleyans?

Ou kapab fè plent ki gen rapò ak Pati D nenpòt ki lè apre ou te gen pwoblèm ou vle pote plent pou li a. Ou kapab fè plent konsènan nenpòt lòt Pwoblèm Medicare oswa Medicaid nenpòt lè apre ou te gen pwoblèm ou vle pote plent pou li a. Si li posib, n ap reponn ou touswit. Si eta sante ou egzije pou nou reponn ou vit, n ap fè sa. Yo reponn plent konsènan aksè nan swen yo nan 2 jou ouvrab.

Doleyans Rapid

Ou gen dwa pou mande yon doleyans rapid si ou pa dakò avèk desizyon plan sante ou an pran pou mande yon ekstansyon sou demann ou fè pou yon detèminasyon òganizasyon oswa rekonsiderasyon, oswa desizyon plan sante ou an pou travay sou rekonsiderasyon rapid ou an kòm yon demann estanda. Nan ka sa yo, plan sante ou an ap reponn doleyans ou an nan vennkat (24) èdtan oplita are li resevwa li.

Kikote ou kapab depoze yon Doleyans?

Rele Sèvis Manm nan 1-800-256-6533 (TTY 711) 8 a.m. – 8 p.m. lè lokal, lendi jiska vandredi (mesaj vokal disponib 24 èdtan pa jou/7 jou pa semèn).  

Poukisa pou mwen depoze yon doleyans?

Nou ankouraje ou pou w itilize pwosedi doleyans lan lè ou gen nenpòt kalite plent (ki pa yon apèl) pou plan sante ou an oswa yon Founisè Medikal ki sou Kontra, sitou si plent sa yo soti nan move enfòmasyon, enkonpreyansyon oswa mank enfòmasyon

Doleyans, Detèminasyon sou Pwoteksyon ak Apèl

Fason pou depoze yon doleyans (fè yon plent) konsènan pwoteksyon asirans preskripsyon ou

Yon doleyans se yon plent ki pa yon plent ki gen yon demann pou yon detèminasyon sou pwoteksyon asirans. Ou itilize pwosesis plent lan pou sèten kalite pwoblèm sèlman. Sa gen ladan pwoblèm ki gen rapò ak kalite swen, kantite tan ou tann ak sèvis kliyan ou resevwa. Doleyans yo pa gen ladan pwoblèm ki gen rapò ak apwobasyon oswa peman pou medikaman Pati D Medicare.

Sèten kalite pwoblèm ki ta ka mennen nan depoze yon doleyans gen ladan:

  • Pwoblèm pou sèvis ou resevwa nan Sèvis Kliyan.
  • Si ou panse y ap ankouraje pou w kite (anile enskripsyon w) plan an.
  • Si ou pa dakò ak desizyon nou pran pou pa ba ou yon desizyon "rapid oswa yon apèl "rapid.
  • Nou pa ba ou yon desizyon nan delè ki nesesè yo.
  • Nou pa ba ou avi obligatwa yo.
  • Ou kwè avi nou yo ak lòt dokiman ekri yo difisil pou w konprann.
  • Yo fè w tann twò lontan pou yo egzekite preskripsyon yo.
  • Konpòtman malelve famasyen rezo yo oswa lòt anplwaye.
  • Nou pa voye dosye ou an bay Enstitisyon Revizyon Endepandan an si nou pa ba ou yon desizyon atan.

Si ou gen nenpòt nan pwoblèm sa yo epi ou vle fè yon plent, yo rele sa "depoze yon doleyans."

Kimoun ki ka depoze yon doleyans

Oumenm oswa yon moun ka depoze yon doleyans onon w. Moun ou nonmen an t ap "reprezantan ou." Ou ka nonmen yon fanmi, zanmi, avoka, defansè, doktè oswa nenpòt lòt moun pou aji pou ou. Gen lòt moun Tribinal oswa annakò avèk lwa Eta a ki ka deja gen otorizasyon pou aji pou ou.

Si ou vle yon moun aji pou ou ki pa deja gen otorizasyon Tribinal oswa otorizasyon dapre lwa Eta a, oumenm ak moun lan dwe siyen ak mete dat sou yon deklarasyon ki bay moun lan otorizasyon legal pou li reprezantan w. Pou aprann fason pou w nonmen reprezantan w, rele Sèvis Kliyan UnitedHealthcare®.

Fason pou depoze yon doleyans nan plan nou an

(Pwosesis pou fè yon plent pa menm avèk pwosesis pou desizyon sou pwoteksyon ak apèl. Si ou gen yon plent, oumenm oswa reprezantan w ka rele nimewo telefòn pou Doleyans Pati D Medicare (pou plent konsènan medikaman Pati D Medicare) ki make sou do kat ID manm ou an. N ap eseye rezoud plent ou an nan telefòn.

Si ou pa vle rele (oswa si ou rele epi ou pa te satisfè), ou kapab mete plent ou alekri epi voye li ban nou.

Soumèt yon demann alekri pou yon doleyans nan Part C & D Grievances:

UnitedHealthcare Community Plan
Attn: Complaint and Appeals Department
P.O. Box 6106
MS CA124-0187
Cypress, CA 90630-0016
Oswa
Faks Rapid: 877-960-8235

Si ou mande yon repons alekri, depoze yon doleyans alekri, oswa si plent ou an gen rapò ak kalite swen yo, n ap reponn alekri.

Si w ap fè yon plent poutèt nou te ba ou refi pou demann ou pou yon "desizyon rapid sou pwoteksyon" oswa yon "apèl rapid", n ap ba ou yon plent "rapid" otomatikman. Si ou gen yon plent "rapid", sa vle di n ap ba ou yon repons nan 24 èdtan.

  1. Ou ka fakse demann alekri rapid ou an nan nimewo gratis 1-866-373-1081; oswa
    Ou ka kontakte UnitedHealthcare pou w depoze yon Doleyans rapid.

Tanpri asire ou mete mo "rapid", "akselere" oswa "egzamen 24 èdtan" sou demann ou an.

Kit ou rele nou oswa ou ekri nou, ou dwe kontakte Sèvis Kliyan touswit. Ou kapab fè plent ki gen rapò ak Pati D nenpòt lè apre ou te gen pwoblèm ou vle pote plent pou li a. Ou kapab fè plent konsènan nenpòt lòt pwoblèm Medicare oswa Medicaid nenpòt lè apre ou te gen pwoblèm ou vle pote plent pou li a. Si li posib, n ap reponn ou touswit. Si eta sante ou egzije pou nou reponn ou vit, n ap fè sa. Yo reponn pifò plent nan 30 jou almannak oplita.

  • Tanpri, al gade nan pwosesis Apèl ak Doleyans plan ou an ki nan Chapit 9: Kisa pou ou fè si ou gen yon pwoblèm oswa yon plent (desizyon sou pwoteksyon, apèl, plent) konsènan dokiman Prèv Pwoteksyon Asirans lan oswa manyèl manm plan ou an.

Fòm pou pote Plent nan Medicare

Si plan sante ou an pa endike anwo a, tanpri al gade nan Pwosedi Jeneral Apèl ak Doleyans UnitedHealthcare Dual Complete®ki anba a.

Pwosedi Jeneral Apèl ak Doleyans UnitedHealthcare Dual Complete®

Plan sante Medicare Advantage ou an dwe swiv règ estrik pou fason yo idantifye, swiv,

Otorizasyon Davans /Eksepsyon Fòmilè

Lis fòm otorizasyon davans Pati D Medicare

Medikaman Preskripsyon - Ki Pa garanti nan Pati D Medicare

Menmsi Pati D Medicare ap garanti pifò medikaman preskripsyon Pati D ou yo, gen kèk medikaman Pati D Medicare pa garanti men ki garanti nan UnitedHealthcare Community Plans. Ou ka wè Lis Medikaman Ki Garanti nan plan nou an sou sitwèb nou an. Pati D Medicare pa garanti medikaman ki gen asteriks yo, men UnitedHealthcare Community Plans garanti yo. Ou pa gen okenn ko-peman pou medikaman ki pa-Pati D ki garanti nan plan nou an.

Tanpri konnen lis medikaman nou yo ki bezwen otorizasyon davans, eksepsyon fòmilè oswa detèminasyon sou pwoteksyon kapab chanje, kidonk li enpòtan pou oumenm ak/oswa founisè ou an tcheke enfòmasyon sa a lè ou bezwen egzekite/renouvle yon medikaman.

Soumèt yon Otorizasyon Davans pou Famasi. Demann Eksepsyon Fòmilè oswa Detèminasyon Pwoteksyon nan OptumRx
Soumèt yon Demann Otorizasyon Davans pou Famasi, Eksepsyon Fòmilè oswa Detèminasyon Pwoteksyon nan OptumRx.

Apèl, Detèminasyon Pwoteksyon ak Doleyans

Fòm pou pote Plent nan Medicare

Apèl

Kimoun ki ka depoze yon Apèl?

Nenpòt nan moun ki annapre yo ka depoze yon apèl:

  • Ou ka depoze yon apèl.
  • Yon lòt moun ka depoze apèl la pou ou onon w. Pou nonmen yon moun pou aji kòm reprezantan ou pou ou fè apèl la pou ou, ou ka swiv etap ki anba yo:
    • Bay plan sante Medicare Advantage ou an non w, nimewo Medicare ou ak yon deklarasyon, ki nonmen yon moun kòm reprezantan w. (Remak: ou ka nonmen yon doktè oswa yon Founisè.) Pa egzanp: "Mwen [mete non ou] nonmen [mete non reprezantan an] pou aji kòm reprezantan m pou mande yon apèl nan plan sante Medicare Advantage ou konsènan refi oswa sispansyon sèvis medikal."
    • Ou dwe siyen ak mete dat sou deklarasyon an.
    • Reprezantan ou an dwe siyen ak mete dat sou deklarasyon sa a tou.
    • Ou dwe mete deklarasyon ki siyen an avèk apèl ou an.
    • Klike la apou jwenn epi telechaje fòm CMS pou Nominasyon Reprezantan an.
    • Tanpri, al gade nan pwosesis Apèl ak Doleyans plan ou an ki nan Chapit 9: Kisa pou ou fè si ou gen yon pwoblèm oswa yon plent (desizyon sou pwoteksyon, apèl, plent) konsènan dokiman Prèv Pwoteksyon Asirans lan oswa manyèl manm plan ou an.

Fòm pou pote Plent nan Medicare

Kisa yon apèl ye?

Yon apèl se yon kalite plent ou fè lè ou vle yo rekonsidere yon desizyon (detèminasyon) ki te pran konsènan yon sèvis, oswa montan peman plan sante Medicare Advantage ou peye oswa pral peye pou yon sèvis oswa montan ou dwe peye pou yon sèvis.

Kilè ou kapab depoze yon Apèl?
Ou ka depoze yon apèl nan swasant (60) jou almannak oplita apre dat avi premye desizyon sou pwoteksyon an. Pa egzanp, ou ka depoze yon apèl pou nenpòt nan rezon sa yo:

  • plan sante Medicare Advantage ou an refize garanti oswa peye pou sèvis ou panse plan sante Medicare Advantage ou ta dwe garanti.
  • plan sante Medicare Advantage ou an oswa youn nan Founisè Medikal ki sou Kontra yo refize ba ou yon sèvis ou panse ki ta dwe garanti.
  • plan sante Medicare Advantage ou an oswa youn nan Founisè Medikal ki sou Kontra yo diminye oswa redui nan sèvis ou te resevwa yo.
  • si ou panse plan sante Medicare Advantage ou an ap sispann pwoteksyon ou twò bonè.

Remak: Delè swasant (60) jou a ka pwolonje pou yon rezon valab. Mete nan demann alekri ou an rezon ki fè ou pa te ka fè depo a nan delè swasant (60) jou a.

Ki kote mwen ka depoze yon apèl?

Pou depoze yon apèl, ou ka ekri nou dirèkteman, rele nou oswa soumèt yon fòm nan fason elektwonik.

Kijan pou mwen Kòmanse yon Apèl?

Pou kòmanse apèl ou an, oumenm, doktè ou oswa lòt founisè w oswa reprezantan w dwe kontakte nou.

Ou ka rele nou nan 1-866-842-4968 (TTY 7-1-1), 8 a.m. – 8 p.m. lè lokal, 7 jou pa semèn.

Sèvis Kliyantèl gen sèvis entèprèt lang gratis tou ki disponib pou manm ki pa pale Anglè.

Ou ka soumèt yon demann pou Pati C nan adrès annapre la a:

UnitedHealthcare Community Plan
Attn: Part D Standard Complaint and Appeals Department
P.O. Box 6106 MS CA 124-0157
Cypress, CA 90630-0016
Fakse yo nan: 1-888-517-7113 Faks Rapid: 1-866-373-1081
8 a.m. – 8 p.m. lè lokal, 7 jou pa semèn.

Pou yon Apèl Rapid Pati C: Oumenm, moun ki preskri w lan, oswa reprezantan ou dwe kontakte nou pa telefòn nan 1-877-262-9203 TTY 711, oswa pa faks rapid nan Faks Rapid: 1-866-373-1081, TTY 711, 8 a.m. – 8 p.m. lè lokal, 7 jou pa semèn. Lendi jiska vandredi.

Ou ka soumèt yon demann pou Pati D nan adrès annapre la a:

UnitedHealthcare Community Plan
Attn: Part D Standard Complaint and Appeals Department
P.O. Box 6106 Cypress, CA 90630-9948
Fakse yo nan: 1-866-308-6294 Faks Rapid: 1-866-308-6296
Oswa ou ka rele nou nan: 1-888-867-5511TTY 711.
Disponib 8 a.m. - 8 p.m. lè lokal, 7 jou pa semèn

Poukisa pou mwen depoze yon Apèl?

Ou ka itilize pwosedi apèl la lè ou vle yo rekonsidere yon desizyon (detèminasyon òganizasyon) ki te pran konsènan yon sèvis oswa montan peman plan sante Medicare Advantage ou te peye pou yon sèvis.

Desizyon Rapid/Apèl Akselere

Ou gen dwa pou mande ak resevwa desizyon rapid ki afekte tretman medikal ou nan sitiyasyon "Ijan". Yon sitiyasyon ijan se yon sitiyasyon kote si w ap tann pou yo pran yon desizyon nan delè pwosesis pou pran desizyon estanda a, sa ta ka mete an danje seryezman:

  • lavi oswa sante w, oswa
  • kapasite pou w reprann fonksyon maksimòm ou.

Si plan sante Medicare Advantage ou an oswa Founisè Swen Prensipal ou deside, dapre kritè medikal, sitiyasyon ou an Ijan oswa si nenpòt doktè rele oswa ekri pou bay demann ou an sipò pou yon egzamen rapid, plan sante Medicare Advantage ou an ap bay yon desizyon ak tout kantite rapidite ki posib, men pa pita pase swasanndouz (72) èdtan plis (14) jou almannak, si yo pran yon ekstansyon, apre yo fin resevwa demann lan.

Fòm pou pote Plent nan Medicare

Detèminasyon Pwoteksyon

Fason pou mande yon detèminasyon sou pwoteksyon (desizyon sou pwoteksyon)

Pwosesis pou desizyon sou pwoteksyon asirans preskripsyon ak fè apèl okipe de pwoblèm ki gen rapò avèk avantaj ou ak pwoteksyon w pou medikaman preskripsyon, ki gen ladan pwoblèm anrapò ak peman. Se pwosesis sa ou itilize pou pwoblèm, pa egzanp konsènan si wi ou non yon medikaman garanti, ak nan ki fason yon medikaman garanti.

Yon premye desizyon sou pwoteksyon konsènan medikaman Pati D ou yo rele yon "detèminasyon pwoteksyon" oswa tou senpman, yon "desizyon sou pwoteksyon." Yon desizyon sou pwoteksyon se yon premye desizyon sou avantaj ak pwoteksyon asirans ou oswa sou montan nou pral peye pou medikaman preskripsyon ou. Nou pran yon desizyon sou pwoteksyon pou ou chak fwa nou deside kisa ki garanti pou ou ak konbyen n ap peye. Nan sèten ka nou ka deside yon medikaman pa garanti, oswa Medicare pa garanti li ankò pou ou. Si ou pa dakò avèk desizyon sou pwoteksyon sa a, ou ka fè yon apèl.

Egzijans ak limit sou medikaman

Pou sèten medikaman preskripsyon, gen règ espesyal ki limite kijan ak kilè plan an garanti yo. Yon ekip doktè ak famasyen te devlope règ sa yo pou ede manm nou yo itilize medikaman yo nan fason ki pi efikas. Règ espesyal sa yo ede kontwole tou depans medikaman anjeneral, sa ki fè pwoteksyon medikaman ou yo kontinye pi abòdab. Sèten medikaman ki garanti ka gen lòt kondisyon oswa limit anplis ki ede asire itilizasyon medikaman an san danje, efikas ak abòdab. Epi sèten medikaman ka bezwen yon detèminasyon sou pwoteksyon asirans pou verifye si plan Pati D Medicare a garanti yo. Pwosesis detèminasyon sou pwoteksyon an pèmèt oumenm oswa moun ki preskri w lan mande garanti medikaman ki gen kondisyon anplis oswa mande eksepsyon pou avantaj ou yo.

Pou konnen si medikaman w lan gen lòt kondisyon oswa limit anplis ou ka chèche abrevyasyon yo akote non medikaman yo nan lis medikaman plan an. Pou jwenn lis medikaman plan an, ale nan "Jwenn yon Medikaman" epi telechaje fòmilè plan ou an.

Sèten medikaman ki garanti nan plan Pati D Medicare gen "aksè limite" nan rezo famasi yo paske:

  • FDA deklare se sèten etablisman medikal oswa doktè sèlman ki kapab ba ou medikaman an
  • Medikaman sa yo ka egzije jesyon siplemantè, kowòdinasyon founisè swen sante, oswa edikasyon pasyan ki pa kapab fèt nan yon famasi rezo

Kondisyon ak limit aplike pou sèvis vant an detay ak sèvis pa lapòs. Sa yo ka gen ladan yo:

Otorizasyon Davans (Prior Authorization, PA)

Plan an egzije oumenm oswa doktè w pou jwenn otorizasyon davans pou sèten medikaman. Sa vle di plan an bezwen plis enfòmasyon nan klinik doktè ou pou asire ou itilize medikaman an kòrèkteman pou yon pwoblèm medikal ki garanti avèk Medicare. Si ou pa jwenn apwobasyon an, plan an ka pa garanti medikaman an.

Limit sou kantite (Quantity Limit, QL)

Plan an ap garanti sèlman yon sèten kantite nan medikaman sa a pou yon kopeman oswa yon sèten kantite jou. Limit sa yo ka anplas pou asire itilizasyon medikaman an san danje ak yon fason ki efikas. Si doktè ou preskri plis pase kantite sa a oswa si li panse limit lan pa bon pou sitiyasyon ou, oumenm oswa doktè ou kapab mande plan an pou garanti kantite siplemantè a.

Terapi pa etap (Step Therapy, ST)

Gen medikaman ki efikas, ki koute mwen chè epi trete menm pwoblèm medikal tankou medikaman sa a. Ou oblije eseye youn oswa plizyè nan lòt medikaman sa yo anvan plan an ap garanti medikaman ou. Si ou te eseye lòt medikaman oswa si doktè ou panse yo pa bon pou ou, oumenm ak doktè ou kapab mande plan an pou garanti medikaman sa a.

Detèminasyon sou Pwoteksyon Pati B Medicare oswa Pati D Medicare (B/D)

Selon fason ou itilize medikaman sa a, li ka garanti swa avèk Pati B Medicare (doktè ak swen sante pasyan ekstèn) oswa Pati D Medicare (medikaman preskripsyon). Doktè ou ka gen pou bay plan an plis enfòmasyon sou fason w ap itilize medikaman sa a pou asire li garanti kòrèkteman nan Medicare.

Remak: Si ou pa resevwa apwobasyon nan men plan an pou yon medikaman ki gen yon kondisyon oswa yon limit, ou ka responsab pou peye tout frè medikaman an.

ANPLIS SA KI ANWO A, OU KA MANDE POU PLAN AN FÈ EKSEPSYON ANNAPRE YO NAN RÈG PWOTEKSYON PLAN AN

Ou kapab mande plan an pou fè yon eksepsyon nan règ pwoteksyon yo. Gen anpil kalite eksepsyon ou kapab mande pou plan ou an fè.

Eksepsyon Fòmilè

  • Ou kapab mande plan an pou garanti medikaman ou an menmsi li pa sou lis medikaman plan an (fòmilè). Si yo apwouve yon eksepsyon fòmilè, kopeman pou mak non-prefere a ap aplike.

Eksepsyon pou Kotizasyon nan Frè

  • Si ou panse medikaman ou an nan yon nivo kotizasyon nan frè ki twò wo, oumenm ak doktè ou ka mande plan an pou fè yon eksepsyon nan nivo kotizasyon nan frè a pou ou ka peye mwens pou li.
  • Medikaman ki nan sèten nivo kotizasyon nan frè nou yo pa kalifye pou kalite eksepsyon sa a. Pa egzanp, si nou aksepte demann ou pou garanti yon medikaman ki pa nan Lis Medikaman plan an, nou pa ka bese montan kotizasyon nan frè pou medikaman sa a. Anplis de sa:
    • Eksepsyon Nivo yo pa disponib pou medikaman ki nan Nivo Espesyalite a.
    • Eksepsyon Nivo yo pa disponib pou medikaman ki nan Nivo Jenerik Prefere a.
    • Eksepsyon nivo yo pa disponib pou medikaman mak komèsyal ki nan pi gwo nivo yo si ou mande yon eksepsyon pou rediksyon nan yon nivo ki pa gen medikaman mak yo itilize pou pwoblèm ou an.
    • Eksepsyon nivo yo pa disponib pou medikaman byolojik (enjektab) yo si ou mande yon eksepsyon pou rediksyon nan yon nivo ki pa gen lòt medikaman byolojik (enjektab).
    • Nou gendwa akòde eksepsyon nivo yo sèlman si gen lòt chwa nan nivo ki pi ba yo ke yo itilize pou trete menm pwoblèm medikal tankou medikaman ou an.

Anjeneral, plan ou an ap apwouve demann pou eksepsyon ou an sèlman si lòt chwa medikaman ki nan fòmilè plan an, medikaman ki nan nivo ki pi ba a oswa lòt restriksyon anplis sou itilizasyon yo pa ta efikas menm jan pou tretman pwoblèm medikal ou an epi/oswa yo ta lakòz reyaksyon medikal negatif.

Yon eksepsyon se yon kalite desizyon sou pwoteksyon asirans. Menm jan ak lòt kalite desizyon sou pwoteksyon asirans yo, si nou bay refi pou demann ou pou yon eksepsyon, ou kapab konteste desizyon nou an.

Kijan pou w mande yon detèminasyon sou pwoteksyon asirans
(ankontan eksepsyon pou avantaj)

Rele nimewo Sèvis Kliyan UnitedHealthcare a pou w mande yon detèminasyon sou pwoteksyon (desizyon sou pwoteksyon). Lè w ap mande yon eksepsyon fòmilè oswa eksepsyon nivo, oswa w ap mande pou plan an garanti yon kantite anplis nan yon medikaman ki gen yon limit sou kantite oswa w ap mande pou plan an anile yon egzijans terapi pa etap, yon deklarasyon doktè w ki soutni demann ou an obligatwa. Anjeneral, n ap pran desizyon sou pwoteksyon an nan 72 èdtan oplita apre nou resevwa demann lan oswa deklarasyon sipò doktè ou (si li nesesè).

Ou kapab mande yon apèl akselere (rapid) pou desizyon sou pwoteksyon, si oumenm oswa doktè w kwè sante w kapab afekte gravman si ou rete tann jiska 72 èdtan pou w jwenn yon desizyon. Si nou akòde demann ou pou apèl akselere a, nou dwe ba ou yon desizyon pa pita pase 24 èdtan apre nou resevwa demann ou an oswa deklarasyon sipò doktè a.

Si ou se yon manm k ap kontinye nan plan an, ou ka remake yon medikaman fòmilè w ap pran kounye a swa pa sou fòmilè 2020 la oswa kotizasyon nan frè li oubyen pwoteksyon asirans li limite nan ane k ap vini an.

Si yon chanjman nan pwoteksyon medikaman afekte ou, nou ka:

  • Kolabore avèk doktè w (oswa lòt moun ki preskri ou) epi mande plan an fè yon eksepsyon pou garanti medikaman an. Si nou apwouve demann ou an, ou pral kapab jwenn medikaman ou an nan kòmansman nouvo ane plan an.
  • Jwenn yon lòt medikaman ke nou garanti. Ou kapab rele Sèvis Kliyan pou mande yon lis medikaman ki garanti ki trete menm pwoblèm medikal la. Ou dwe diskite sou lis sa a avèk doktè ou, ki kapab di ou ki medikaman ki ka aji pou ou.

Nan sèten sitiyasyon, n ap garanti yon pwovizyon tanporè yon sèl-fwa. Pandan moman w ap pran yon pwovizyon tanporè pou yon medikaman, ou dwe pale ak doktè ou pou deside kisa w dwe fè lè pwovizyon tanporè ou an fini. Ou ka swa chanje pou pran yon medikaman diferan ki garanti nan plan an oswa mande plan an fè yon eksepsyon pou ou epi garanti medikaman ou gen kounye a. Pou kòmanse yon demann detèminasyon sou pwoteksyon asirans, tanpri kontakte UnitedHealthcare.

Fè enfòmasyon annapre yo pare lè w ap rele:

  • Non manm lan
  • Dat nesans manm lan
  • Nimewo ID Manm Pati D Medicare
  • Non medikaman an
  • Nimewo telefòn doktè a
  • Nimewo faks doktè a (si li disponib)

Desizyon sou pwoteksyon asirans pou Swen Medikal Pati C – Enfòmasyon pou Kontak:

Ekri: Depatman Sèvis Kliyan UnitedHealthcare (Detèminasyon Òganizasyon)
P.O. Box 29675
Hot Springs, AR 71903-9675

Rele: 1-866-842-4968 TTY: 711
Apèl nan nimewo sa a gratis.
Lè fonksyònman: 8 a.m. - 8 p.m. lè lokal, 7 jou pa semèn

Fakse yo nan: 1-501-262-7072

Desizyon sou Pwoteksyon pou Medikaman Preskripsyon Pati D – Enfòmasyon pou Kontak:

Ekri: UnitedHealthcare Part D Coverage Determinations Department
P.O. Box 31350
Salt Lake City, UT 84131-0365

Rele: 1-866-842-4968 TTY: 711
Apèl nan nimewo sa a gratis.
Lè fonksyònman: 8 a.m. - 8 p.m. lè lokal, 7 jou pa semèn

Fakse yo nan: 1-800-527-0531
 

Pou mande yon desizyon/eksepsyon pou pwoteksyon ou ka konekte tou nan www.optumrx.com epi soumèt yon demann. Si ou se yon nouvo itilizatè nan www.optumrx.com, w ap gen pou w enskri anvan pou w kapab jwenn aksè ak zouti demann Otorizasyon Davans lan. Depi ou fin enskri, ou pral jwenn zouti Otorizasyon Davans lan nan Meni Zouti Sante yo. Depi ou fin soumèt demann ou an, nou pral eseye kontakte moun ki preskri w lan pou jwenn yon deklarasyon sipò ak/oswa lòt enfòmasyon klinik anplis ki nesesè pou nou pran yon desizyon.

Telechaje fòm sa a pou w mande yon eksepsyon:

  • Fòm Demann Detèminasyon Pwoteksyon Pati D Medicare (PDF)(54.6 KB) – pou manm ak founisè yo itilize
  • Sa a se yon fòm modèl-CMS demann eksepsyon ak otorizasyon davans ki prepare pou tout doktè k ap preskri oswa manm Pati D Medicare itilize espesyalman. Ou ka itilize fòm sa a oswa Fòm Demann Otorizasyon Davans yo ki endike anba a.

Pou fè doktè ou fè yon demann

Doktè ou oswa founisè ou kapab kontakte UnitedHealthcare nan 1-800-711-4555 pou depatman Otorizasyon Davans lan pou soumèt yon demann, oswa voye yon faks gratis nan 1-844-403-1028, rele nan 1-866-842-4968 (TTY 711), 8 a.m. –8 p.m. lè lokal, 7 jou pa semèn. Y ap ba ou desizyon plan an sou demann eksepsyon ou an nan telefòn oswa pa lapòs. Anplis, y ap avèti moun ki kòmanse demann lan pa telefòn oswa pa faks.

Pou mande yon desizyon sou pwoteksyon asirans doktè ou ka ale tou nan www.professionals.optumrx.com.

Pou mande enfòmasyon sou eta yon desizyon sou pwoteksyon asirans, kontakte UnitedHealthcare.

Tanpri, al gade nan pwosesis Apèl ak Doleyans plan ou an ki nan chapit 9: Kisa pou ou fè si ou gen yon pwoblèm oswa yon plent (desizyon sou pwoteksyon, apèl, plent) konsènan dokiman Prèv Pwoteksyon Asirans lan oswa manyèl manm plan ou an.

Remak: Manm ki la deja egziste ki te fè deja pwosesis detèminasyon sou pwoteksyon asirans pou medikaman yo an 2020 gendwa pa oblije fè pwosesis sa a ankò.

Kisa k ap pase si nou refize demann ou an?

Si nou refize demann ou an, n ap voye yon repons alekri ba ou ki eksplike rezon pou refi a. Si yon premye desizyon pa ba ou tout sa ou te mande a, ou gen dwa pou fè apèl kont desizyon an. Gade Kijan pou fè apèl kont yon desizyon sou pwoteksyon asirans preskripsyon ou.

Fason pou w nonmen yon reprezantan pou ede ou pou yon detèminasyon sou pwoteksyon oswa yon apèl.

Reprezantan an kapab yon reprezantan pèmanan, tankou yon Manda, oswa li ka yon moun ou nonmen pou ede w sèlman pandan detèminasyon sou dosye pwoteksyon asirans lan. Klike la a pou w jwenn epi telechaje fòm CMS pou Nominasyon Reprezantan an.

Ni oumenm ni moun ou te nonmen kòm yon reprezantan otorize dwe siyen fòm reprezantan an.

Pou Detèminasyon Pwoteksyon Asirans yo

Pa lapòs: Depatman Otorizasyon Davans OptumRx
P.O. Box 25183
Santa Ana, CA 92799

Fakse yo nan: 1-844-403-1028

Pou Apèl yo

Pa lapòs: Medicare Part D Appeals and Grievance Department
PO Box 6103, M/S CA 124-0197
Cypress, CA 90630-9948 

Fakse yo nan: 1-866-308-6294

Si doktè ki preskri w lan rele onon w, ou pa bezwen okenn fòm reprezantan. Oswa ou ka rele nou nan: 1-888-867-5511 TTY 711. Disponib 8 a.m. - 8 p.m. lè lokal, 7 jou pa semèn.

Fason pou fè yon Apèl

Si nou pran yon desizyon sou pwoteksyon epi ou pa satisfè ak desizyon an, ou ka "fè apèl" kont desizyon an. Yon apèl se yon fason ofisyèl pou mande nou egzaminen ak chanje yon desizyon sou pwoteksyon nou te pran.

Lè ou fè yon apèl, nou egzamine desizyon sou pwoteksyon nou te pran an pou verifye pou wè si nou te swiv tout règ yo byen. Se evalyatè ki diferan ak sa yo ki te pran premye desizyon ki pa anfavè w la ki okipe de apèl ou an. Lè nou fin fè revizyon an, nou ba ou desizyon nou.

Fason pou fè apèl kont yon desizyon sou pwoteksyon asirans preskripsyon ou

Apèl Nivo 1 - Ou ka mande nou egzamine yon desizyon negatif sou pwoteksyon nou te ba ou, menmsi se sèlman yon pati nan desizyon nou an ki pa sa ou te mande a. Yo rele yon apèl nan plan an sou yon medikaman Pati D Medicare yon "redetèminasyon" plan tou.

Apèl Nivo 2 – Si nou te egzamine apèl ou nan "Apèl Nivo 1" epi nou pa deside anfavè w, ou gen dwa pou fè apèl devan Enstitisyon Revizyon Endepandan (Independent Review Entity, IRE).

Lè nou resevwa demann ou pou egzamine detèminasyon sou pwoteksyon ki pa anfavè w lan, nou remèt moun nan òganizasyon nou an ki pa te patisipe nan premye desizyon an demann lan. Sa a ede asire nou bay demann ou an yon egzamen tounèf.

Pou depoze yon apèl:

  • Ekri yon lèt ki dekri apèl ou an, epi mete ak li nenpòt dokiman ki ka ede nan rechèch sou ka ou an. Bay non ou, nimewo idantifikasyon manm ou, dat nesans ou, ak medikaman ou bezwen an. Pou mande yon apèl ou ka telechaje ak voye pa lapòs tou Fòm Demann pou Redetèminasyon an oswa nan imèl sekirize.
  • Voye lèt la oswa Fòm Demann pou Redetèminasyon an nan Medicare Part D Appeals and Grievance Department nan:

P.O. Box 6106
M/S CA 124-0197
Cypress CA 90630-9948

  • Oswa ou ka fakse li bay plan UnitedHealthcare Medicare Plans – AOR gratis nan 1-866-308-6294. Oswa ou ka rele nan 1-800-595-9532 TTY 711 8 a.m. - 5 p.m. lè lokal, lendi jiska vandredi.
  • Ou dwe poste lèt ou nan 60 jou oplita apre dat yo te bay detèminasyon ki pa anfavè ou an, oswa nan 60 jou olita apre dat refi demann ranbousman an. Si w te rate dat limit 60 jou a, ou ka depoze yon apèl kanmenm si ou bay yon rezon valab ki fè ou te rate dat limit la.
  • Remak: si w ap mande yon apèl akselere (rapid), ou ka rele UnitedHealthcare tou.
  • Depatman Apèl ak Doleyans ap egzamine dosye ou an epi reponn ou avèk yon lèt nan 7 jou almannak oplita apre yo resevwa demann ou an. Ou pral resevwa yon lèt ki gen enfòmasyon an detay sou refi pwoteksyon asirans lan.
  • Ou ka jwenn enfòmasyon sou fason pou ou depoze yon Apèl Nivo 1 tou nan lèt desizyon negatif sou pwoteksyon an.

Pou mande enfòmasyon sou eta yon apèl, kontakte UnitedHealthcare.

Kimoun ki ka depoze apèl ou pou detèminasyon sou pwoteksyon an?

Si w ap fè yon apèl kont yon desizyon sou pwoteksyon konsènan yon medikaman Pati D Medicare, oumenm, reprezantan otorize , oswa yon moun ki preskri w (oswa anplwaye nan kabinè li) ka depoze yon demann apèl estanda oswa yon demann apèl rapid.

Nan konbyen tan ou dwe depoze apèl ou an?

Ou dwe depoze demann apèl la nan 60 jou almannak oplita apre dat ki endike nan avi premye detèminasyon an. Nou gendwa ba ou plis tan si ou gen yon bon rezon ki fè w rate dat limit la.

Nan konbyen tan nou pral pran desizyon sou apèl ou an?

Pou yon desizyon estanda konsènan ranbousman pou yon medikaman Pati D Medicare ou te peye e ke w resevwa, epi pou demann revizyon apèl estanda pou medikaman ou poko resevwa:

N ap ba ou desizyon nou an nan 7 jou almannak oplita apre nou resevwa demann apèl ou an. Si nou pa ba ou desizyon nou an nan 7 jou almannak oplita, demann ou an prale otomatikman nan Apèl Nivo 2 (Enstitisyon Revizyon Endepandan).

Pou yon desizyon rapid sou yon medikaman Pati D Medicare ou poko resevwa.

N ap ba ou desizyon nou an nan 72 èdtan oplita apre nou resevwa demann apèl ou an. Si nou pa ba ou desizyon nou an nan 72 èdtan oplita, demann ou an prale otomatikman nan Apèl Nivo 2.

Pwochen etap yo si plan an di "non"

Si ou te mande medikaman Pati D Medicare oswa peman pou medikaman Pati D Medicare epi nou pa te deside anfavè w nèt nan Apèl Nivo 1, ou ka depoze yon apèl nan Enstitisyon Revizyon Endepandan an (Apèl Nivo 2).

Si ou chwazi pou fè apèl, ou dwe voye demann apèl la bay Enstitisyon Revizyon Endepandan an (IRE). Desizyon ou resevwa nan plan an (Apèl Nivo 1) ap di ou kijan pou w depoze apèl la, ansanm ak kimoun ki kapab depoze apèl la ak nan konbyen tan ou dwe depoze li. Ou dwe depoze apèl ou nan 60 jou oplita apre dat ki sou lèt ou resevwa a.

Pou jwenn yon kantite total doleyans, apèl ak eksepsyon plan an, tanpri kontakte UnitedHealthcare.

Enfòmasyon annapre yo konsènan Avantaj Medikaman Pati D Medicare ou disponib sou demann:

  • Enfòmasyon sou pwosedi yo itilize pou kontwole itilizasyon sèvis ak depans yo.
  • Enfòmasyon sou kantite ak desizyon pou total apèl ak doleyans sou kalite swen patisipan sa yo depoze nan plan an.
  • Yon rezime metòd konpansasyon yo itilize pou doktè ak lòt founisè swen sante yo.
  • Yon deskripsyon sitiyasyon finans nou, ki gen ladan yon rezime nan deklarasyon ki pi resan ki verifye.

Politik ak pwosedi pou asirans kalite

Pwogram Jesyon Itilizasyon/Asirans Kalite (Utilization Management/Quality Assurance, UM/QA) egziste pou ede asire yo itilize san danje ak nan fason ki apwopriye medikaman preskripsyon ki garanti nan Pati D Medicare. Pwogram sa a konsantre sou diminisyon efè endezirab medikaman ak entèraksyon medikaman, sou pi bon itilizasyon medikaman, ak sou founi ankourajman pou redui depans yo lè li apwopriye sou plan medikal. UnitedHealthcare ofri pwogram UM/QA san frè anplis pou manm li yo ak founisè manm yo.

Jesyon itilizasyon

Pwogram UM/QA enkòpore zouti jesyon itilizasyon pou ankouraje itilizasyon apwopriye ak rantab medikaman preskripsyon Pati D Medicare yo. Zouti sa yo gen ladan, men se pa sèlman: otorizasyon davans, kontwòl klinik, limit sou kantite ak terapi pa etap.

Asirans kalite

Nan kad pwogram UM/QA a, yo kontwole tout preskripsyon yo nan sistèm egzamen itilizasyon medikaman ke yo prepare pou detekte ak rezoud pwoblèm klinik sa yo:

  • Gwo entèraksyon medikaman sou plan klinik
  • Diplikasyon terapetik
  • Terapi medikaman ki pa apwopriye oswa ki pa kòrèk
  • Kontrendikasyon medikaman pou pasyan presizeman
  • Twòp itilizasyon ak mank itilizasyon
  • Abi oswa move itilizasyon
  • Pwogram UM/QA a ede asire yon egzamen tretma yo preskri a fèt anvan yo bay chak preskripsyon. Egzamen medikaman anmenmtan sa yo aplike kòm kontwòl klinik nan pwen-de-vant oswa nan pwen-de-distribisyon an.

Anplis, egzamen retwospektif itilizasyon medikaman yo idantifye swen ki pa apwopriye oswa ki pa nesesè sou plan medikal. Nou fè egzamen kontinyèl, egzamen regilye sou done reklamasyon yo pou evalye tandans preskripsyon yo ak itilizasyon medikaman ki ka sijere yon posiblite itilizasyon ki pa apwopriye.

Fòm pou pote Plent nan Medicare

Doleyans

Kimoun ki ka depoze yon doleyans?

Nenpòt nan moun ki annapre yo ka depoze yon doleyans:

  • Ou ka depoze yon doleyans.
  • Yon lòt moun ka depoze doleyans lan pou ou onon w. Pou nonmen yon moun pou aji kòm reprezantan ou pou ou depoze doleyans lan pou ou, ou ka swiv etap ki anba yo:
    • Bay plan sante Medicare Advantage ou an non w, nimewo Medicare ou ak yon deklarasyon, ki nonmen yon moun kòm reprezantan w. (Remak: ou ka nonmen yon doktè oswa yon Founisè.) Pa egzanp: "Mwen [mete non ou] nonmen [mete non reprezantan an] pou aji kòm reprezantan m pou mande yon doleyans nan plan sante Medicare Advantage ou konsènan refi oswa sispansyon sèvis medikal."
    • Ou dwe siyen ak mete dat sou deklarasyon an.
    • Reprezantan ou an dwe siyen ak mete dat sou deklarasyon sa a tou.
    • Ou dwe mete deklarasyon ki siyen an avèk doleyans ou an.

Kisa yon Doleyans ye?

Yon doleyans se yon kalite plent ou fè si ou gen yon plent oswa pwoblèm ki pa konsène peman oswa sèvis plan sante Medicare Advantage ou oswa yon Founisè Medikal ki sou Kontra. Pa egzanp, ou ta depoze yon doleyans: si ou gen yon pwoblèm pou bagay tankou kalite swen ou resevwa pandan ou entène lopital; ou panse y ap ankouraje w kite plan ou an; tan ou fè ap tann nan telefòn, nan yon famasi rezo, nan saldatant, oswa nan sal egzamen an; yo fè ou tann twò lontan pou yo egzekite preskripsyon w; fason doktè ou yo, famasyen rezo yo oswa lòt moun konpòte yo; ou pa kapab jwenn yon moun nan telefòn oswa jwenn enfòmasyon ou bezwen yo; oswa manke pwòpte oswa eta kabinè doktè a.

Kilè ou ka depoze yon Doleyans?

Ou ka depoze yon doleyans nan swasant (60) jou almannak oplita apre dat sikonstans ki lakòz doleyans lan.

Remak: Delè swasant (60) jou a ka pwolonje pou yon rezon valab. Mete nan demann alekri ou an rezon ki fè ou pa te ka fè depo a nan delè swasant (60) jou a.

Doleyans Rapid

Ou gen dwa pou mande yon doleyans rapid si ou pa dakò avèk desizyon plan sante Medicare Advantage ou an pran pou mande yon ekstansyon sou demann ou fè pou yon detèminasyon òganizasyon oswa rekonsiderasyon, oswa desizyon plan sante Medicare Advantage ou an pou travay sou rekonsiderasyon rapid ou an kòm yon demann estanda. Nan ka sa yo, plan sante Medicare Advantage ou an ap reponn doleyans ou an nan vennkat (24) èdtan oplita apre li resevwa li.

Kikote ou kapab depoze yon Doleyans?

Ou ka depoze yon doleyans alekri dirèkteman ba nou.

Poukisa pou mwen depoze yon doleyans?

Nou ankouraje w pou w itilize pwosedi doleyans lan lè ou gen nenpòt kalite plent (ki pa yon apèl) pou plan sante Medicare Advantage ou an oswa yon Founisè Medikal ki sou Kontra, sitou si plent sa yo soti nan move enfòmasyon, enkonpreyansyon oswa mank enfòmasyon.

Doleyans, Detèminasyon sou Pwoteksyon ak Apèl

Fason pou depoze yon doleyans (fè yon plent) konsènan pwoteksyon asirans preskripsyon ou

Yon doleyans se yon plent ki pa yon plent ki gen yon demann pou yon detèminasyon sou pwoteksyon asirans. Ou itilize pwosesis plent lan pou sèten kalite pwoblèm sèlman. Sa gen ladan pwoblèm ki gen rapò ak kalite swen, kantite tan ou tann ak sèvis kliyan ou resevwa. Doleyans yo pa gen ladan pwoblèm ki gen rapò ak apwobasyon oswa peman pou medikaman Pati D Medicare.

Sèten kalite pwoblèm ki ta ka mennen nan depoze yon doleyans gen ladan:

  • Pwoblèm pou sèvis ou resevwa nan Sèvis Kliyan.
  • Si ou panse y ap ankouraje pou w kite (anile enskripsyon w) plan an.
  • Si ou pa dakò ak desizyon nou pran pou pa ba ou yon desizyon "rapid oswa yon apèl "rapid.
  • Nou pa ba ou yon desizyon nan delè ki nesesè yo.
  • Nou pa ba ou avi obligatwa yo.
  • Ou kwè avi nou yo ak lòt dokiman ekri yo difisil pou w konprann.
  • Yo fè w tann twò lontan pou yo egzekite preskripsyon yo.
  • Konpòtman malelve famasyen rezo yo oswa lòt anplwaye.
  • Nou pa voye dosye ou an bay Enstitisyon Revizyon Endepandan an si nou pa ba ou yon desizyon atan.

Kimoun ki ka depoze yon doleyans

Oumenm oswa yon moun ka depoze yon doleyans onon w. Moun ou nonmen an t ap "reprezantan ou." Ou ka nonmen yon fanmi, zanmi, avoka, defansè, doktè oswa nenpòt lòt moun pou aji pou ou. Gen lòt moun Tribinal oswa annakò avèk lwa Eta a ki ka deja gen otorizasyon pou aji pou ou.

Si ou vle yon moun aji pou ou ki pa deja gen otorizasyon Tribinal oswa otorizasyon dapre lwa Eta a, oumenm ak moun lan dwe siyen ak mete dat sou yon deklarasyon ki bay moun lan otorizasyon legal pou li reprezantan w. Pou aprann fason pou w nonmen reprezantan w, rele Sèvis Kliyan UnitedHealthcare®.

Fason pou depoze yon doleyans nan plan nou an

(Pwosesis pou fè yon plent pa menm avèk pwosesis pou desizyon sou pwoteksyon ak apèl. Si ou gen yon plent, oumenm oswa reprezantan w ka rele nimewo telefòn pou Doleyans ki make sou do kat ID manm ou an. N ap eseye rezoud plent ou an nan telefòn.

Ou ka rele nou nan 1-866-842-4968 (TTY 7-1-1), 8 a.m. – 8 p.m. lè lokal, 7 jou pa semèn.

Sèvis Kliyantèl gen sèvis entèprèt lang gratis tou ki disponib pou manm ki pa pale Anglè.

Si ou pa vle rele (oswa si ou rele epi ou pa te satisfè), ou kapab mete plent ou alekri epi voye li ban nou.

Soumèt yon demann alekri pou yon doleyans nan Part C & D Grievances:

UnitedHealthcare Community Plan
Attn: Complaint and Appeals Department
P.O. Box 6106,
Cypress CA 90630-9948

Oswa

Faks Rapid: 1-866-308-6296
Faks Nòmal: 1-866-308-6294

Si ou mande yon repons alekri, depoze yon doleyans alekri, oswa si plent ou an gen rapò ak kalite swen yo, n ap reponn ou alekri.

Si w ap fè yon plent poutèt nou te ba ou refi pou demann ou pou "desizyon rapid sou pwoteksyon" oswa yon "apèl rapid", n ap ba ou yon plent "rapid" otomatikman. Si ou gen yon plent "rapid", sa vle di n ap ba ou yon repons nan 24 èdtan.

1. Ou ka soumèt yon demann alekri pou yon Doleyans Rapid nan Medicare Part D Appeals & Grievance Dept. nan:

P.O. Box 6106
Cypress, CA 90630-9948

2. Ou ka fakse demann alekri ou an nan nimewo gratis 1-866-308-6296; oswa

3. Ou ka kontakte UnitedHealthcare pou w depoze yon Doleyans rapid. Tanpri asire ou mete mo "rapid", "akselere" oswa "egzamen 24 èdtan" sou demann ou an.

Kit ou rele nou oswa ou ekri nou, ou dwe kontakte Sèvis Kliyan touswit. Ou dwe fè plent lan nan 60 jou almannak oplita apre ou te gen pwoblèm ou vle pote plent pou li a. Si li posib, n ap reponn ou touswit. Si eta sante ou egzije pou nou reponn ou vit, n ap fè sa. Yo reponn pifò plent nan 30 jou almannak oplita.

Si nou bezwen plis enfòmasyon epi reta a nan pi bon enterè w oswa si w mande plis tan, nou kapab pran jiska 14 lòt jou almannak (44 jou almannnak antou) pou reponn plent ou an. Si nou pa dakò avèk enpe ladan oswa tout plent ou an oswa si nou pa pran responsablite pou pwoblèm ou pote plent pou li a, n ap fè ou konnen sa. Repons nou ap gen ladan rezon nou yo pou repons sa a. Nou dwe reponn pou di si nou dakò oswa nou pa dakò avèk plent lan.

  • Tanpri, al gade nan pwosesis Apèl ak Doleyans plan ou an ki nan chapit 9: Kisa pou ou fè si ou gen yon pwoblèm oswa yon plent (desizyon sou pwoteksyon, apèl, plent) konsènan dokiman Prèv Pwoteksyon Asirans lan oswa manyèl manm plan ou an.

Fòm pou pote Plent nan Medicare

Powered by Translations.com GlobalLink OneLink Software